咨询个案

一例有关冲动性人格障碍的心理咨询个案上海市未成年人劳教所李国杉一、来访者基本情况谭××：1987年3月生，21岁，四川省通江县人，文化程度初中，07年9月22日因寻衅滋事被处劳动教养一年，11月25日来所。２次前科，一次盗窃，一次寻衅滋事。有色弱，右手时常会出现莫名其妙的颤抖，无法控制，几分钟后症状自行消失。性格十分冲动易怒，入所第一个月无故与人发生争执并打架２次。08年1月5日中午开饭下楼时，突然用拳头朝过道玻璃窗打了一拳。致使窗玻璃破碎，同时也划伤了自己右手中指第二关节，表皮破裂。就此事的发生，主管干警结合其前两次打架的情况，对他再次进行了教育疏导。这次他在谈话中流露了自己主要是因为家里的矛盾未得到缓解、并且无法面对自己9个月剩余劳教期的现实，心情烦躁而想找地方发泄的情绪。之后，中队根据其心理测试情况，结合他的实际情况，建议他寻求心理咨询。二、来访者的主要求助问题谭××来所服教不到一个月的时间，两次打架，一次自伤自残，情绪极不稳定，暴力倾向明显，自我控制能力较差。谭××听取了中队主管干警的建议，主动要求心理咨询室提供帮助：（一）希望通过心理咨询能够改善目前的焦虑状况，与其他学员建立良好的人际关系；（二）希望能改变自己喜欢用拳头说话的习惯。三、咨询过程（一）第一次咨询目的：达成共识的心理咨询目标来访者主述摘要：谭：“我第一次吃官司是盗窃，8个月徒刑，第二次是打架，4个月徒刑，这次又是因为打架进来。来了一个月，打了两次架，他们太欺负人了。”【判断：对自身行为的社会危害性无客观认识，认为自己的暴力行为是正当的，无法接受被劳动教养的事实】谭：“现在跟老学员在一起的时间长了，关系稍微好一点。另外在外面我和朋友也是这样，很难交得到朋友，两句话不对，突然觉得自己就像少了跟筋，就要打人，打了以后很后悔。以前有一次就是为了争一个网吧的凳子，莫名其妙了就打了朋友，后面朋友到医院缝针，他主动问我为什么打他，我就说我也不知道。谁对我不好，我就加倍还给他，我不管有什么结果，做了就不去想结果，想结果就不去做。进来少教所我偷偷哭过，夜里蒙着被子哭，【判断：睡眠不太好，且比较压抑、焦虑】不敢让其他组员听见，觉得很伤心，觉得自己活得窝囊。有时心里就想死掉算数。”谭：“最近几年开始经常右手会莫名其妙地发抖【判断：主要是因焦虑引起的植物神经功能紊乱，是焦虑症的躯体反应】，根本控制不了。抖一阵自己就好了，也不知道是什么病。”谭：“我讲的这些事不要和我们中队的队长说，我和他们没什么好说的。”【判断：对中队主管干警不信任，甚至怀有一定的敌意，造成人际关系紧张，对中队干警的谈心教育有抵触情绪】因此，结合卡特尔16PF的测量结果，初步把心理咨询目标聚焦于2点，一是帮助其面对现实，化解其当前的紧张焦虑情绪；二是尝试帮助其改变认知，正确认识自身的暴力行为及后果，学会控制情绪。（二）第二、三次咨询目的：分析其咨询目标问题，引导其正确认识面对自己的问题，鼓励他解决问题的勇气。咨询对话摘要：谭：“家里爸爸、妈妈，有个姐姐，从小父母看见我就没办法。从我记事起，爸爸就一直打我妈妈，还打我姐姐。我到了7、8岁以后经常打我，我很恨他。有一次他又打我姐姐，我火了，就拿刀追我爸爸砍（不恰当的正义行为），后来被我二叔打了一个耳光制止了。那以后父亲很少打我了。”【判断：其父亲的攻击性行为在他的童年产生了重大影响，通过观察学习，其也形成了用攻击性行为解决问题的认知。他用攻击性行为制止了父亲的家庭暴力，而叔叔用“打耳光”制止了谭自己的攻击性行为，这些都强化了他对暴力行为的错误认知，认为攻击是正义行为的表现】谭：“有一次和我姐姐吵架，一下就控制不住自己，拿着刀追着她砍（不恰当的非正义行为、情绪化），这件事之后我就离开家了。很少和家里打电话，一年最多一次。虽然父亲现在年龄大了，也改了很多，家里比以前关系好多了，但我还是不想和他多说话。妈妈和我感情很深，这次打电话回家，她听到我声音就哭了。我觉得很难过，不愿再打电话回去，因为一打电话她就会哭。”咨：“你对父亲当年打你和家人的暴力举动能否接受呢？”谭：“直到现在还不能接受，不明白他为什么老是爱打人。”【引导他对暴力行为的认知】咨：点点头，重复他的话：“对他的暴力行为到现在你自己还是不能接受。”【给予肯定，共感】咨：继续追问：“那你自己现在解决问题的方法也与你父亲一致，这一点你自己能否接受？”【对质技术】谭沉默了一段时间后，他表示自己没有这样想过，肯定是不能接受。咨：接着问他：“你父亲年龄现在也大了，一旦父亲不在了就再也看不到了。到了那时，你会不会后悔？”谭：沉默了一下，点头。【在较融洽的咨访关系基础上，运用对质技术进行提问，使其能够正视自身存在的对攻击性行为的认知偏差，重新认识家庭关系，建立共同的咨询目标】咨：针对他存在的问题，对他提出“情绪管理”的建议，要求他尝试在动怒打人之前，强迫自己把双手放松，深呼吸，并心中默数“1—10”。（三）第四次咨询收集有关情绪控制情况的反馈来访者主述摘要：谭：“自己回头想想，父亲好多次打我都是因为我不听话，做了错事。队长这个礼拜又专门安排我打家里电话，这次我硬着头皮打了，妈妈又哭了，我心里很不是滋味，现在想回家看看妈妈和姐姐。爸爸也和我说了两句话，但我还是觉得没什么话和他说。现在我一遇到事情就想起你对我说的话，我把2个拳头放松，深呼吸，然后数数，好几次我没有数到十，但是我觉得自己比以前要好点了。”【能够尝试与家人恢复正常关系，也试图管理情绪，自我调节、自我控制的愿望转化为实际行动，有进步】咨：对其进行鼓励，希望他能够继续坚持做有关“情绪管理”的努力。四、来访者的心理状态评估：（一）卡特尔16PF测试结果谭××在刚到未成年人劳教所服教时，和其他劳教人员一起参加了卡特尔16PF量表的测试。从参量图中可见，该学员聪慧性2分、世故性3分、稳定性4分、独立性3分、自律性4分，均偏低，而持强性8分、紧张性8分、忧虑性10分，明显偏高。说明其思想较为简单，自控能力较差，交际能力低下，易紧张忧虑，持强顽固。对卡特尔16PF测量数据分析：根据谭××的卡特尔16PF测量量表的测量结果可发现:1、谭××人格中，有冲动、易怒、爱逞强、情绪不稳定的特点。如C值稳定性得4分，临近低值区域，说明冲动且不稳定；B值聪慧性仅2分，说明其文化程度不高，受教育水平低下，平时缺乏对问题的思考；N值世故性低（3分），说明他想问题、做事情简单，缺乏灵活性，会欠考虑，不计后果；E值持强性高（8分），说明爱逞强，易冲动；Q3自律性低（4分），直接表现为自控能力差；Q2独立性低（3分），说明独立判断能力低，容易受环境影响和别人的唆使。此6项结果数据结合起来可以很明显地看出，谭××的人格特点是：爱逞强，参参量量初初分分标标准准分分意意义义AA111166乐乐群群性性BB3322聪聪慧慧性性CC111144稳稳定定性性EE117788持持强强性性FF115577兴兴奋奋性性GG115566有有恒恒性性HH9955敢敢为为性性II111155敏敏感感性性LL111155怀怀疑疑性性MM111155幻幻想想性性NN4433世世故故性性OO22221100忧忧虑虑性性QQ118844实实验验性性QQ227733独独立立性性QQ339944自自律律性性QQ44118888紧紧张张性性易冲动，遇事欠考虑，独立判断力低，自我控制力差。加之其只有小学的文化程度，受社会规范和道德感约束的程度不高。以上所有的都能反应出他来所后连续发生打架违纪事件的原由，作为一名新收劳教人员谭××考虑问题非常简单，一旦被人欺负（有时是他自己认为）就要报复，不能报复就攻击自己发泄。2、谭××目前环境适应不良。Q4得了8分，O得了10分，都是相对的高分，说明其目前有精神高度紧张、焦虑不安的情绪，表现出他对目前环境强烈的不适应。也能反映出是长期的一种应对应激的反应。五、对来访者的心理状态评估（一）暴力行为的后天习得——形成人格障碍在咨询中我们了解到，谭××具有比较明显的冲动（攻击）性人格的倾向。经常有不可控制的攻击行为，事发时不可控，事后明显后悔，有很长时间了，几乎伴随其整个成长过程。根据艾伯特·班杜拉的社会认知理论：“儿童通过观察他们生活中重要人物的行为而学得社会行为。这些观察以心理表象或其他符号为表征的形式储存在大脑中，来帮助他们模仿行为。家庭成员强化的攻击行为是行为建模的最主要的来源，他报告儿童在与他人相处时使用他们父母使用的同样的攻击性策略。”因此，谭××童年时所遭遇和目睹的家庭暴力对其产生了深刻影响。加之后来，他以自己的暴力行为在一定程度上成功的中止了父亲的暴力，这强化了他暴力可以解决问题的思维定势，使他认为暴力行为是自我保护和解决矛盾的唯一方式。这种错误的认知误导他的行为，使他一次次的采取冲动的攻击性行为。另外，谭××性格容易冲动，文化水平不高，思维较为简单，言语行为过于直接坦率，容忍力极小，无法忍受别人对其言语真实性的置疑，不善与人协调相处，自控力较弱。这些因素也都间接导致他常常做出攻击性言行。（二）目前焦虑情绪的产生谭××的劳动教养剩余期限还有9个月（四分之三）的时间，他感觉服教期过于漫长，经常一个人焦虑、烦躁，情绪不稳定。劳教场所相对封闭的空间和紧张的人际关系更加重了他的焦虑情绪。目前应该帮助他正视现实，面对现实。（三）有主动求助的愿望该学员对冲动、暴力的后果有认识，只是不愿意承认，在这一点上较为顽固。由于一时冲动带给其的困境不止一次，内心深处是后悔的，但表面上不肯流露。只有在提到其伤害姐姐和朋友的行为时，表露出了较强的悔意，自述曾试图控制冲动行为，但一旦事发就难以自制。愿意向心理咨询人员讲述偷偷哭泣的事，也表示愿意再次咨询，说明其有沟通和遏止冲动的需要。与心理咨询人员的信任正逐步增强，谈话逐步涉及到一些隐私的问题。如第一次咨询时仅说与父亲关系一般，第二次咨询就愿意说出以前父亲的家庭暴力行为。六、心理干预的实施：二点建议：1、在想动手打人的时候，学会冷静，首先要努力克制住自己的一切行动，做深呼吸，从一默念到十之后再行动2、姐姐和家人应该不会责怪你当年的冲动，你也要学会原谅父亲当年的粗暴，理解母亲思念的心情，要尝试和家里进行联系，每半个月要联系一次。七、心理干预的反馈经过3周左右的咨询，谭××的紧张情绪有所缓解，能够与家中保持电话联系，对剩余的劳教期表示“想通了”。动手打人的现象明显减少，与其他劳教人员之间的关系趋于稳定。八、总结本次咨询的不足之处：由于对认知疗法和情绪疗法等实践较少，加上对心理咨询的实践还在初级的摸索阶段，在对谭××的咨询过程中常感到难以进一步推进咨询的进展。对谭某某的心理矫治效果似乎并不彻底，其动手打人的现象仍偶有发生。值得总结的经验是，在该个案的咨询过程中，由于全程不着警察制服与谭某进行沟通，共感和信任的建立比较顺利，较早地了解到谭××童年的真实经历，有助于较早、较准地确定下一步的咨询重点和具体方案。