检验科质量管理手册_科室规章制（DOC35页）

XXXXXXXXXXXXX中医医院检验科《质量管理手册》二○一八年一月目录科室规章制度................................................................................................................3一、检验科工作制度.............................................................................................3二、检验科质量管理制度.....................................................................................3三、检验科查对制度.............................................................................................3四、检验标本管理制度.........................................................................................4五、检验报告单管理制度.....................................................................................4六、检验科试剂管理制度.....................................................................................4七、检验科安全管理制度.....................................................................................5八、临床检验危急值报告制度.............................................................................5九、仪器管理制度.................................................................................................6十、检验科档案管理制度.....................................................................................6十一、检验科登记制度.........................................................错误!未定义书签。十二、检验科卫生制度.........................................................................................6十三、检验科信息反馈制度.................................................................................7十四、差错事故登记报告制度.............................................................................7十五、检验科医院感染管理制度.........................................................................7十六、检验室科废物处置管理规定.....................................................................8十七、检验科人员职业安全防护措施.................................................................8十八、检验师职责.................................................................................................9十九、检验士职责...............................................................................................10质量安全管理重点与指标..........................................................................................11科室质量管理小组工作职责......................................................................................12检验科质量安全管理文件..........................................................................................12检验工作制度..............................................................................................................12临床检验科质量管理规范..........................................................................................16病理科临床科室联席会制度......................................................................................17检验科室间质评不合格的项目、分析处理、和改进措施......................................17室内质量控制文件规范..............................................................................................18检验科室内质控失控处理程序..................................................................................27检验项目的有关程序..................................................................................................28检验科标本验收规定及对不合格标本处理程序......................................................32检验科质量管理分析前、分析中和分析后的质量控制..........................................33特殊项目审批许可......................................................................................................34开展医疗新技术、新技术准入制度..........................................................................34科室规章制度一、检验科工作制度1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。8、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。二、检验科质量管理制度1、检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。2、制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。3、对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。使用合格的检验试剂，定期检查有无过期试剂。4、应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。三、检验科查对制度1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应及时报告科主任。3、采集标本时：（1）门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。（2）住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。4、检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相符。5、检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。6、发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目。7、血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。四、检验标本管理制度1、标本一律凭单采集，做好五查五对（科别、床号、姓名、性别、检验项目），临床科室送的标本要核对检验单、检查项目和标本采集是否合乎要求。2、各项检验标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和核对，缓检标本应核对后妥为保存。3、检验后的标本应按规定根据不同要求和条件限时保留备查，特殊标本特殊保存。4、凡有传染性的标本，应按传染性标本管理规定须经灭菌处理后才能弃去。五、检验报告单管理制度1.检验报告单应包含充分的患者信息，标本类型、标本采样时间，结果报告时间。2、报告单应提供中文或中英文对照的检测项目名称，报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。3、检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与病人信息是否一致，无误后方可填写检验报告单，并做好记录工作。4、报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要清晰可辨。5、检验报告单要求双签字（急诊除外）。进修、实习人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。6、各工作室的报告单每日应由组长或由获得中级职称，具有丰富检验经验，技术水平业务能力较高的人员进行审核，发现问题，及时纠正。检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。7、科主任应定期（每周1～2次）抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，六、检验科试剂管理