第十三章-牙颌面畸形

第十三章牙颌面畸形第一节牙颌面畸形与正颌外科1（dentomaxillofacialdeformities)牙颌面畸形：颌骨生长发育异常导致，颌骨体积、形态结构以及上下颌骨间及与颅面临近骨间位置关系失调，表现：外形异常，咬合错乱，口颌系统功能障碍。第一节牙颌面畸形与正颌外科2（dentomaxillofacialdeformities)正颌外科学（orthognathicsurgery)：研究诊治牙颌面畸形的学科。集多学科理论技术为一体：口腔外科，正畸科，整形外科，心理学，麻醉等。改善面型Establishfacialharmony&balance治疗目的basictherapeuticgoals重建口颌功能Rehabilitatenormalmastication,speech,etc治疗目的basictherapeuticgoals疗效稳定long-termstability治疗目的basictherapeuticgoal疗程短Minimizetreatmenttime治疗目的basictherapeuticgoal手术矫治颌骨畸形发展史：1849年：Hullihen—文献记载最早的颌骨整形术。1945年：Thoma—首先从口腔内完成颌骨整形术1957年：Trauner与Obwegeser—SSRO1970’s：Bell,牙-骨复合组织瓣的带蒂异位移植基础研究，提供科学依据。1992年：McCartly-首次采用牵张成骨技术延长下颌骨发展史70年代由于Bell对颌骨及颌周软组织血供的研究、软组织及颌骨切开后血供动力学的变化方面的突出贡献奠定正颌外科的生物学基础，为各型牙-骨-粘膜复合组织的带蒂易位移植，提供了科学的依据和成功的保证。外科＋正畸治疗原则的确立使牙颌面畸形的外科治疗更趋完善，真正进入了功能与形态相结合的新时期。第二节牙颌面畸形的病因一.先天因素1.遗传因素：家族，种族2.胚胎发育异常：感染，营养，损伤等二.后天因素1.全身代谢及内分泌功能改变：佝偻病，生长激素过量引起巨颌症，垂体功能低下引起颌骨发育不足。2.不良习惯：咬唇，咬物，吮指等。3.损伤及感染：骨折，TMJ损伤，腭裂，肿瘤等4.其他：不明原因，进行性偏面萎缩等。第三节牙颌面畸形的临床分类1Angle分类颌骨矢状向异常1.骨性一类错合：中性合，双颌前突2.骨性二类错合：多为远中合上颌前突下颌后缩上颌前突合并下颌后缩3.骨性三类错合：多为近中合下颌前突上颌后缩下颌前突合并上颌后缩第三节牙颌面畸形的临床分类2一.上颌畸形1.上颌前后向发育过度：上颌前突2.上颌前后向发育不足：上颌后缩3.上颌垂直向发育过度：面中分变长，前牙开合4.上颌垂直向发育不足：面中分变短5.上颌横向发育不足：后牙反合第三节牙颌面畸形的临床分类3二.下颌畸形1.下颌前后向发育过度：下颌前突2.下颌前后向发育不足：下颌后缩3.下颌颏部畸形：小颌畸形，突颏畸形4.下颌角肥大：方下颌畸形，宽面综合征第三节牙颌面畸形的临床分类4三.双颌畸形1.下颌前突伴上颌发育不足：最常见，反合2.上颌前突伴下颌发育不足：前牙深覆合，深覆盖3.长面综合征：上颌垂直向发育过度伴下颌后缩4.短面综合征：上颌垂直向发育不足伴下颌前突或后缩第三节牙颌面畸形的临床分类5四.不对称牙颌面畸形1.偏突颌畸形：一侧髁突生长过度2.半侧下颌肥大：体积增大3.单侧小下颌畸形：一侧生长不足，4.半侧颜面短小畸形：一、二腮弓发育异常5.半侧颜面萎缩：单侧面部皮、肌肉、骨渐进性萎缩五.继发性牙颌面畸形颞下颌关节强直口腔颌面部损伤外科治疗引起的颌骨缺损畸形第四节牙颌面畸形的检查及诊断1一.病史：家族史，职业，年龄，家庭，生活，期望值等。主诉,治疗要求和心理状态,病史资料,患者的年龄与社会活动,家庭生活状况,有无出血倾向以及家族史.二.全身检查：常规检查，心肺功能，实验室检查三.专科检查1.外形及功能检查，3等分，3停5眼，直、凸、凹面型等2.口内检查：牙，牙周，覆合覆盖，系带等。取模做模型。3.影像检查：X片，CT等4.颌面及牙合摄影：资料，对比第四节牙颌面畸形的检查及诊断2四.投影测量分析:测量标志点：蝶鞍点：S,鼻根点：N,上牙槽座点：A,下牙槽座点：B,测量项目：SNA角：颅底—上牙槽座角（∠SNA）前颅底平面（SN）与鼻根点至上牙槽座点连线（NA）之间的夹角。代表上颌与前颅底的前后向相对位置关系：角度增大→上颌前突,角度过小→上颌后缩,正常值：８２°±2SNB角：颅底—下牙槽座角（∠SNB）前颅底平面（SN）与鼻根点至下牙槽座点连线NB）之间的夹角。代表下颌与前颅底的前后向相对位置关系：角度增大→下颌前突,角度变小→下颌后缩,正常值：７8°±2ANB角：上下牙槽座角（∠ANB）为∠SNA与∠SNB之差。代表：上颌基骨与下颌基骨的前后向相对位置关系：角度增大→上颌前突,角度变小→上颌后缩或下颌前突,正常值：4°±2ABnNS第四节牙颌面畸形的检查及诊断3五.诊断：1.明确病因，2.明确性质（牙源性or骨性）3.明确部位，4.明确方向，程度等。正畸正颌外科联合评价ABNSX线头影测量ABNS3停5眼，3等分侧貌轮廓面型facialprofile直面型straight凸面型convex凹面型concave第五节牙颌面畸形矫治原则及设计1一.矫治原则：形态与功能并举，外科与正畸联合。二.治疗设计手段及方法1.VTO分析：模板外科,通过侧位投影测量描记图模拟手术的移动，手工方式，透明描图纸。投影剪截模拟手术试验（两张描迹图）目的：1.确定术前正畸治疗目标2.筛选手术方案3.获取手术前后变化示意图模板外科VTOVTO分析第五节牙颌面畸形矫治原则及设计22.计算机辅助设计与疗效预测3.模型外科分析：必不可少的预测手段口腔中取模→制作石膏模型→固定于牙合架上→切开形成牙-骨复合体石膏块→移动游离的石膏块至期望的矫正位置→用蜡固定。－－－合板确保手术获取正常稳定的咬合关系制作合导板，方便术中就位电脑辅助头影测量分析面型预测牙颌模型分析dentalcastanalysis一般观察◦牙齿外形大小◦拥挤和错位◦中线位置◦前牙复合覆盖◦后牙合关系◦基骨发育情况牙颌模型分析dentalcastanalysis牙弓与基骨弓测量◦牙弓应有弧形长度◦牙弓现有弧形长度◦牙弓宽度测量◦牙弓长度测量◦牙弓对称度◦基骨弓测量宽度：左右第一前磨牙颊侧移行皱襞处牙槽骨最凹点之间的距离长度：左右中切牙唇侧黏膜移行处牙槽骨最凹点至左右第一恒磨牙远中触点连线之间的垂直距离模型外科modelsurgery模型外科modelsurgery确定共同参考平面FH平面(frankfortplane)轴眶平面(axis-orbitalplane,AOP)XXdentalImpression取模facebowtransfer面弓转移dentalcastmounting倒模、上合架（1+2付）referencemarks确定面中线参考线及测量咬合关系的建立测量记录拼对合关系模型外科中的注意事项◦石膏模型的解剖形态清晰、牙齿无损坏或变形◦合架上做模型外科◦与头影测量、模板外科及面型预测相结合◦追求最佳的合关系－术后稳定性的保证正颌、正畸联合治疗Orthognathic&OrthodonticTreatment正颌、正畸联合治疗Orthognathic&OrthodonticTreatment第六节牙颌面畸形的治疗程序与步骤一.术前正畸治疗:矫正错位牙,调整不协调的牙弓与牙合关系，排除合干扰,排齐牙列，去除干扰，拓展牙间隙，矫正异常合曲线，建立正常稳定咬合二.正颌外科手术:不轻易改变方案；牙-骨复合体，注意血运等，牢固固定，彻底止血，引流等。三.术后正畸与康复治疗:上下牙尖窝不协调,咬合不平衡.进一步排齐牙列，整平牙弓，关闭间隙，稳定咬合关系。术后4周开始，6个月后结束。四.随访观察:发现问题，及时处理。第七节常用正颌外科手术1.上颌前部骨切开术2.上颌骨LefortⅠ型骨切开术3.下颌前部根尖下骨切开术4.下颌支矢状骨切开术5.下颌支垂直/斜行骨切开术6.颏成形术7.双颌手术8.下颌角成形术9.颌骨牵张成骨术1、上颌前份节段性骨切开术适应症：AngleⅠ类上颌前份牙及牙槽突畸形手术方法及要点：切口5—5唇颊沟上方切口切骨4—4根尖上方5mm做骨切开线切骨戴入牙合弓导板术后处理：1.术后4周拆除牙合导板2.检查前颌骨块。如愈合良好,稳定,夜间戴牙合导板数周3.3个月拆除唇弓丝4.视情况术后正畸2、LeFortⅠ型骨切开术简介适应证手术方法与步骤手术并发症1901年，法国人ReneLeFort根据面中份骨骼的薄弱区域，将上颌骨及面中份骨折分为LeFortⅠ、Ⅱ和Ⅲ型。以后，根据这三种类型骨折线的走行进行骨切开用以矫治面中份畸形的手术对应演绎为LeFortⅠ、Ⅱ和Ⅲ型骨切开术，其中以LeFortⅠ型骨切开术（LeFortIosteotomy）最为常用。简介LeFortI型骨切开线适应证1.上颌三维方向（前后、垂直与横向）发育不足或过度。2.上颌平面倾斜。在临床上，LeFortI型骨切开术多与下颌手术配合用来矫治双颌畸形。上颌后缩上颌前突开颌上颌歪斜（1）术前正畸治疗去除牙代偿，排齐牙列，协调牙弓宽度。（2）模型外科制作咬合导板。（3）常规体检，做好输血与导尿的准备。术前准备手术方法与步骤切开与显露：在两侧上颌第二磨牙之间的唇颊侧黏膜转折处上方8mm处做切口，在骨膜下剥离暴露上颌骨的前外侧壁。由梨状孔边缘向内剥离鼻腔外侧壁及鼻底黏骨膜并剪断鼻中隔连接。手术方法与步骤上颌窦前外侧壁的骨切开：用往复锯，从梨状孔边缘至上颌翼突连接部切开上颌窦的前外侧骨壁。手术方法与步骤上颌窦内侧壁的凿开：保护好鼻底黏膜，用专门骨刀从梨状孔边缘的骨切口插入，轻轻敲击逐步凿开上颌窦内侧骨壁。手术方法与步骤离断翼上颌连接：用一把弯骨刀，紧贴上颌结节的后部，略斜向下插入翼上颌缝处。将食指放在其对应的腭侧黏膜处，敲击刀柄顶部，当骨刀有落空感时即停止敲入。手术方法与步骤降下折断（downfracture）：凿开两侧翼上颌连接后，用手指按住前部牙槽突，向下用力将切开的上颌骨与其上部连接逐渐折断分离。手术方法与步骤松动上颌骨：用上颌钳把持住硬腭鼻腔面与口腔面，向前下方及左右缓慢施力松动离断后的上颌骨，松解腭侧致密黏骨膜对上颌骨移动的限制。手术方法与步骤移动与固定上颌骨：用合板引导上颌骨按术前设计的方向与距离就位后，用橡皮圈或钢丝将上下颌牙列暂时结扎在一起，随后用微型钛板行骨内固定。手术方法与步骤关闭切口：在前鼻棘处钻一个小孔，经此孔将两侧鼻翼基底组织、鼻中隔软骨前端与前鼻棘作环形缝合，以防止术后鼻中隔偏移及鼻基底变宽。手术方法与步骤关闭切口：最后缝合黏膜切口，在唇系带处用V-Y成形方式缝合，以保持上唇的长度及防止唇内卷。手术并发症出血上颌窦前壁骨折复发2、LeFortⅠ型骨切开术LeFortⅠ型骨切开术又名全上颌骨水平向骨切开术（Totalhorizontalosteotomyofmaxilla）(一）适应症1.矫正上颌骨前后向发育不足2.矫正上颌骨垂直向发育不足3.矫正上颌骨垂直向发育过度4.与其它手术配合，矫正复杂的，特别是累及上下颌骨的牙颌面畸形．（二）手术方法及要点切口６－６切开粘骨膜去骨：前移骨块戴牙合导板微性夹板固定＋辅助颌间固定（三）术后护理全麻病人在苏复室观察24小时.上颌骨LefortⅠ型骨切开术上颌骨LefortⅠ型骨切开术上颌骨LefortⅠ型骨切开术上颌骨LefortⅠ型骨切开术上颌骨LefortⅠ型骨切开术3、下颌前部根尖下骨切开术下颌前部根尖下骨切开术（anteriormandibularsubapicalosteotomy)是一种具有多用途的矫治下颌前部牙及牙槽突畸形的手术。（一）适应症：1.多数情况下是一种辅助手术2.矫治下颌前份牙及牙槽前突3.矫治曲度过大的Spee曲线4.关闭某些类型前牙开牙合5.矫正下牙弓的不对称畸形6.与其它手