北京大学医学部――外科学笔记

2008.12外科笔记_TonyPage.1普外科颈部疾病颈部肿块的诊断处理原则慢性淋巴结炎转移性肿瘤恶性淋巴瘤甲状腺舌管囊肿性质、来源继发于头颈部炎性病灶鼻咽部和甲状腺癌转移瘤多见，或virchow淋巴结转移瘤考虑消化系统肿瘤Hodgkin、非hodgkin。见于男性青壮年先天畸形，15岁以下儿童，男童多见肿块特点蚕豆大小，质地稍硬，表面光滑，可以推动，轻度压痛或不适单发、质地较硬、可以推动、无痛。以后增多呈结节状、固定、痛。颈侧区、散在、稍硬、可活动、无压痛。以后粘连成团生长迅速。颈前区中线舌骨下方圆形肿块。边界清楚，有囊性感，随吞咽活动处理处理原发病灶，本身不必治疗病理检查手术切除甲状腺疾病1解剖生理概要，略2单纯性甲状腺肿simplegoiteri.病因1.碘缺乏2.甲状腺素需要量增加，如怀孕3.甲状腺素合成分泌障碍ii.病理：一开始呈弥漫性甲状腺肿，没有结节。随病情发展成结节性甲状腺肿，具有大小不等结节，结节性甲状腺肿可以继发甲亢，也可以恶变。iii.治疗原则1.补充碘，20岁以下可以给甲状腺素2.手术治疗：见以下手术指征3甲状腺功能亢进i.需要外科治疗的1.原发性甲亢：GD，乃TSAb所致自身免疫病2.继发性甲亢：单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢3.自主性高功能性甲状腺腺瘤：单发结节，周围萎缩。2008.12外科笔记_TonyPage.2ii.诊断1.病史体征2.基础代谢率测定：BMR=脉率+脉压-111。正常值为正负10%，升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、60%重度3.摄碘率、甲功五项iii.外科治疗（掌握）1.手术指征甲、继发甲亢或高功能腺瘤乙、中度以上原发甲亢GD丙、腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿丁、药物治疗复发或坚持用药有困难者2.手术前准备甲、降低心率、做好术前检查乙、药物准备i.先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR。然后改用碘剂2周。（硫脲类可致甲状腺充血）ii.开始即用碘剂1-2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。iii.普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。3.手术并发症i.术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起ii.喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。iii.手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。切除时保留背叶可以避免iv.甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。治疗：1.碘剂2.氢化可的松3.丙硫氧嘧啶4.镇静剂5.降温6.静脉输入葡萄糖补充能量7.洋地黄用于心衰者4甲状腺癌：除了髓样癌（滤泡旁细胞）其他都起源于滤泡上皮细胞乳头状癌滤泡状癌髓样癌未分化癌发病率60%20%7%15%好发30-45女50-702008.12外科笔记_TonyPage.3恶性程度低中中高颈淋巴结转移早10%可有，转移远早，50%远处转移少10%可有迅速预后好较好较差极差1-3月治疗*患侧全切+峡部+对侧大部切除。有颈淋巴结转移行同侧颈淋巴结清扫，无则否同乳头状癌。如有远处转移，行甲状腺全切+颈淋巴结清扫+放射碘治疗。甲状腺全切+颈部及上纵隔淋巴结清扫姑息性外放射治疗甲状腺肿物鉴别：单纯甲状腺肿甲状腺瘤甲状腺癌甲亢肿块特点肿大，弥漫，对称，无痛，质软光滑肿块，单发，稍硬，无痛，光滑，活动肿块，单个，硬，不活动，不平弥漫性、对称肿大，无痛、质软光滑，上下活动乳腺疾病解剖1乳房淋巴引流i.上：尖淋巴结ii.下：隔上淋巴结iii.内：胸骨旁淋巴结iv.外：胸肌淋巴结，主要急性乳腺炎Acutemastitis1病因：哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症2诊断：i.局部红肿热痛ii.白细胞计数iii.与炎性乳腺癌鉴别3治疗i.停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎ii.有脓肿时切开引流囊性增生病Fibrocystichyperplasia1病因：在性激素活动期（40岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生2临床表现：i.具有周期性，疼痛与月经有关ii.双侧乳房腺体增厚，疼痛2008.12外科笔记_TonyPage.4iii.乳头溢液，浆液型，少有血性iv.触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛3病理活检明确诊断，可以中医治疗纤维腺瘤adenofibroma1病因：雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，20岁2临床表现：20余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、表面光滑、可以移动、无压痛、无其他自觉症状。3治疗：手术切除。导管内乳头状瘤intraductalpapilloma1病因：内衣污染等2特点：乳头血性分泌物3诊断：溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞4治疗：需要手术切除，注入美兰行乳腺区段切除5预后：罕有癌变，预后良好乳腺病纤维腺瘤乳头状瘤乳癌年龄40204040-60病程慢慢慢快疼痛周期性无无无肿块数目多个单个不易触及单个肿块边界不清清楚不易触及不清活动度不受限不受限不受限受限乳头溢液少数血性、棕黄色无血性溢液血性、黄色、绿色转移病灶无无不易触及局部LN脓肿形成无无无无乳腺癌BreastCancer1病因：雌激素、BRCA1、BRCA2有关2病理类型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌3转移途径i.局部扩展1.使cooper韧带缩短出现酒窝征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮样改变2.侵犯皮肤形成溃破3.皮肤卫星状结节4.乳头受累，产生乳头派杰病ii.淋巴道转移：3条途径1.向外侧侵入同侧腋窝淋巴结，再到锁骨上淋巴结2.向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再到锁骨上淋巴结2008.12外科笔记_TonyPage.53.向后侵入胸大、小肌间淋巴结iii.血行转移：肺骨肝4临床表现i.肿块：外上象限好发，无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑ii.局部侵犯所致的表现：橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。iii.淋巴转移所致表现：腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动，以后数目增多融合成团，并且粘连。5辅助检查：i.钼靶X线ii.B超iii.针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查6TNM分期：i.根据TNM分期又可以分为I、II、III、IV期。ii.T为原发肿瘤的情况，其大小iii.N为淋巴结转移的情况，有没有LN转移、活动性、有无融合iv.M为远处转移的情况，有或无7治疗i.手术1.根治术：III期2.保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：II期3.大小胸小肌都保留改良根治术：I期4.保留乳房的术式：I期和IIA期ii.化疗：主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗iii.放疗：保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶iv.内分泌治疗：ER、PR阳性者腹外疝Abdominalhernia临床病理类型i.易复性疝reduciblehernia：疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化ii.难复性疝irreducibleh：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变化。滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。iii.嵌顿性疝incarceratedhernia：腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复iv.绞窄性疝strangulatedhernia：嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。2008.12外科笔记_TonyPage.6绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。腹股沟疝1腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。斜疝直疝发病年龄儿童青壮年老年突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊直疝三角突出，决不进入阴囊疝块外形椭圆形或梨形、基底窄半球形、基底宽回纳疝块后压住深环不在突出仍可突出疝囊的位置精索前方精索内后方疝囊颈与腹壁下动脉关系腹壁下动脉外测内侧嵌顿机会多少2鉴别诊断i.睾丸鞘膜积液：完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸在积液之中不能扪及ii.交通性鞘膜积液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性iii.精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块移动iv.隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如3治疗i.非手术治疗：1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会ii.传统手术治疗：腹压增高为相对禁忌症1.疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时2.内环修补术3.Ferguson法修补前壁：在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。4.Bassini修补后壁：在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上5.Halsted法：把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。6.McVay法：把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人2008.12外科笔记_TonyPage.77.Shouldice法：强调加强腹横筋膜。适用于腹横筋膜未损毁者。iii.无张力疝修补术iv.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1.应该紧急手术治疗2.嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。股疝容易嵌顿绞窄，常用McVay修补法脐疝婴儿疝较多，至2岁多能自行闭锁，采取非手术治疗:用一东西顶住脐环固定。成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术白线疝疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补腹部外伤概论1分类i.开放性，多为锐性暴力所致1.穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤2.非穿透伤，ii.闭合性，多为顿性暴力所致2临床表现—腹腔内出血和腹膜刺激征、休克i.单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征ii.肾脏损伤可有血尿3辅助检查i.诊断性腹腔穿刺：胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；凝固血液多为误抽。还应该测定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。ii.诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。其中发现RBC100x109/L、WBC0.5x109/L、淀粉酶100Somogyi单位、发现细菌者为阳性iii.X线检查：1.腹腔（隔下）游离气体：胃肠道破裂2.腹膜后积气：腹膜后十二指肠穿孔3.肠间隙增大：大量积血4.脾破裂：胃右移、胃大弯有锯齿形压积5.右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折：肝破裂6.腹膜外脂肪线模糊提示腹膜有炎症4观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）--普外科6大处理i.不移动2008.12外科笔记_TonyPage.8ii.禁用镇痛剂iii.禁止饮食iv.要补充血容量防休克v.要预防用抗生素vi.要胃肠减压5观察什么：i.生命体征ii.局部症状体征iii.血常规iv.反复诊断性腹腔穿刺6开腹探查指征i.腹痛、腹膜刺激征加重ii.肠蠕动肠鸣音减弱iii.全身状态恶化iv.隔下游离气体v.诊断性穿刺阳性脾脏外伤1分为中央型、被膜下、真性破裂2表浅者可以非手术治疗，若48小时内输血1200ml需要手术3脾全切后可以形成OPSI，故确需要全切者可以做自体移植，埋入大网膜肝破裂1胆汁流出可以引起较重的腹膜刺激征，出血流入肠道可致黑便2小血肿可以不予处理，若需要2000ml输液才能维持血压者应该手术3无条件进行大手术者应该用纱条填入裂口止血胰损伤1胰头损伤合并十二指肠破裂者最重2手术后应该放置引流物3抑制胰腺功能，给予SS等，并行全胃肠外营养胃外伤1于充盈时才破裂2全层破裂腹膜刺激征明显3肝浊音界消失，隔下游离气体，胃管引流血性物十二指肠损伤1死亡率高，合并胰头损伤更高2特征：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射；明显压疼3检查：血清淀粉酶升高、X片腹膜后积气小肠破裂1一经确诊马上手术结肠破裂2008.12外科笔记_TonyPage.91腹膜炎