浅读2014美国成人高血压指南(JNC8)

浅读2014美国成人高血压指南(JNC8)黄山市人民医院老年科张新元14-03-28经过漫长的等待，《2014美国成人高血压管理指南（JNC8）》于12月18日在《美国医学会杂志》（JAMA）成功在线发布。姗姗来迟的JNC82014年12月18日发布的“美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告（简称：JNC8）”、距离2003年JNC7发布相隔十年，真可谓“十年磨一剑”。JNC8新指南浅读2014年“美国成人高血压新指南”6个方面1、2014年美国成人高血压指南（JNC8）推荐意见2、美国成人高血压指南新旧对比3、2014年美国成人高血压指南（JNC8）流程图4、JNC8降压治疗方案的调整策略5、基于证据的降压药物剂量6、不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐（一）JNC8的“九个”推荐2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表（九条推荐）2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表（九条推荐）2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表（九条推荐）推荐内容推荐等级推荐一在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目标值。强烈推荐——A级推荐二在60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。30～59岁，强烈推荐——A级18~29岁，专家意见——E级推荐三在60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。专家意见——E级推荐四在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见——E级推荐五在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见——E级推荐六对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。中等推荐——B级推荐七对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。一般黑人：中等推荐——B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级推荐八在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐——B级推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。专家意见——E级2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表（九条推荐）（二）JNC8与JNC7新旧指南对比表主题JNC7JNC8（2014高血压指南）方法1、由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计2、推荐意见基于共识1、由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准2、由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT）3、接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义明确了高血压和高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症（和CKD）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方式推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议药物治疗1、推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据2、对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物3、给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围1、基于RCT证据推荐4类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）及其剂量2、基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物3、专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格涉及领域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。指南发表前的文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成新旧指南有何不同？新指南制定专家组指出：与旧指南相比，新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出，新指南在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。（三）JNC8高血压管理流程图一个流程图JNC8推荐的一个管理流程图（四）降压治疗方案的调整策略降压治疗方案的调整策略表指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARB【最新指南起始药物选择的推荐表】（五）基于证据的降压药物剂量表药物类别药物名称初始每日剂量（mg）随机对照试（RCT）中的目标剂量（mg）每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002次依那普利5201-2次赖诺普利10401次ARB依普罗沙坦400600-8001-2次坎地沙坦412-321次氯沙坦501001次缬沙坦40-80160-3201次厄贝沙坦753001次β受体阻滞剂阿替洛尔25-501001次美托洛尔50100-2001-2次CCB氨氯地平2.5101次地尔硫卓缓释剂120-1803601次尼群地平10201-2次噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪5101次氯噻酮12.512.5-251次氢氯噻嗪12.5-5025-100*1-2次吲达帕胺1.251.25-2.51次基于证据的降压药物剂量表（六）不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表新指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBESH/ESC2013（欧洲）一般非老年人群140/90β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB80岁的一般老年人群150/90≥80岁的一般人群150/90糖尿病140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90CHEP2013＜80岁的一般人群140/90噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（60岁）、ACEI（非黑人）或ARB≥80岁的一般人群150/90糖尿病130/80合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHPCCB）慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBADA2013糖尿病140/80ACEI或ARBKDIGO2012CKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARBNICE2011＜80岁的一般人群140/9055岁：ACEI或ARB≥80岁的一般人群150/90≥55岁，或黑人：CCBISHIB2010黑人，低危人群135/85利尿剂或CCB靶器官损伤或CVD风险130/80不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表JNC8总结美2014新高血压指南（JNC8）：1、9条推荐2、一种治疗流程图主要来帮助医生治疗高血压患者推荐的起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均有严格的证据支持。启动降压治疗界值降压靶目标值采用何种降压药物进行起始治疗2014JNC8更新要点JNC8与JNC7相比放宽降压目标值简化了降压靶目标值易于临床操作目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHg。JNC7对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg；对小于＜60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为＜140/90mmHg。JNC8一、何时开始降压治疗？专家组进一步明确了开始治疗的血压水平。指南推荐：对60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗。专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由JNC7定义的高血压水平（≥140/90mmHg）仍然有效。对血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。【新指南回答了三个常见问题】二、血压治疗目标值是多少？新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：1、60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90mmHg；2、30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90mmHg。3、60岁以下罹（黎)患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。【新指南回答了三个常见问题】【新指南回答了三个常见问题】三、高血压治疗起始用药如何选？新指南推荐：1、对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；2、对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐的起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。3、对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACER类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。JNC8第一次回答了起始降压治疗的界值成人高血压患者，在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？----何时启动药物治疗?设定了60岁的坎：≥60岁的患者，当血压大于150/90mmHg时考虑启动降压药物治疗；＜60岁的患者，当血压大于140/90mmHg时考虑启动降压药物治疗。JNC8高血压指南放宽降压目标----血压治疗目标值≥60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg；＜60岁的高血压患者，降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；所有年龄≥18岁伴CKD的高血压患者，降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg。JNC8对起始用药推荐【一线用药由五类减为四类】指南推荐起始用药包括：1、钙通道阻滞剂(CCB)：2、ACEI类药物：3、ARB类药物：4、噻嗪类利尿剂：JNC8新指南强调：1、对于ARB、ACEI糖尿病不是优选了；2、起始单药和起始联合治疗都以；3、利尿剂的地位（除了黑人）也没有向JNC7那样推崇；4、β阻断剂更是退出一线；5、强调了“达标”的重要性。氨氯地平符合JNC8指南对