特殊疾病患者输血治疗

特殊疾病患者输血治疗华中科技大学协和医院胡丽华教学目的与要求掌握急性失血及大量输血、弥散性血管内凝血(DIC)患者输血、新生儿及儿童输血、围手术期输血、内科患者输血、恶性肿瘤患者输血等的原则及特点临床需要输血的患者，可能存在各种特殊情况在制定输血方案时，应根据具体病情需要和输血目的，在充分权衡输血利弊前提下，正确选择合适的血液成分及其剂量，保障临床输血安全特殊疾病患者输血治疗急性失血及大量输血肝移植患者输血弥散性血管内凝血(DIC)患者输血新生儿及儿童输血围手术期患者输血内科患者输血-慢性贫血-溶血性贫血-严重肝病-心功能不全-老年患者等输血恶性肿瘤患者输血造血干细胞移植(HSCT)患者输血一、急性失血及大量输血急性失血多见于严重外伤（创伤性肝、脾破裂等）出血消化道大出血产后大出血宫外孕破裂出血术中及术后大出血等在确定急性失血患者的输血方案时，须考虑下列相关情况：考虑患者的失血量尽管评估患者的失血量可能比较困难，但是这对指导输血是非常有用的当失血量＜15％（约750ml，成人）时，常常不需要输血，除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿当失血量为15％～30％（约800～1500ml,成人）时，需要输注晶体液或胶体液扩容，而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血，应输注红细胞AABB（美国血库协会）和BCSH（英国血液标准委员会）推荐：对于许多成人患者，术中失血在1000～1200ml之间，应避免输红细胞，可使用晶体液和/或胶体液；健康的成年患者，则可耐受急性等容量性血液稀释至血红蛋白浓度为50g/L以上当失血量为30％～40％（约1500～2000ml，成人）时，在立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，输注红细胞当失血量40％（2000ml，成人）时，在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情况和有关实验室指标，适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品大量输血定义：是指等同于患者自身血容量的输血治疗，或是在24小时内输入多于10单位的压积红细胞有些学者将1小时内输入多于4单位压积红细胞也归入大量输血除了输入红细胞外，患者往往还输入了其他类型的血液制品大量输血的治疗首先恢复血容量（输注晶体液、胶体液扩容），供氧病因治疗、控制出血、保持血压稳定-科学、合理输血-纠正凝血紊乱维持循环血容量目的：防止低血容量性休克以及多器官功能衰竭注意：-低体温增加终末器官衰竭和凝血紊乱的风险-由于短时间内输入大量液体因此所输入的液体要预热大量输血尽早送血样进行以下实验室检查：血型鉴定抗体筛查交叉配血试验血常规凝血筛查[血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)]生化检查（血气分析、电解质等）启动大量输血方案(MTP）的标准出现严重休克和进行性出血成人在1小时内需要输入＞4U压积红细胞儿童在1小时内需要输入＞20ml/kg体重压积红细胞成人在12小时内可能需要输入＞10U压积红细胞儿童在12小时内可能需要输入＞0.1U/kg体重压积红细胞对于大量输血，国外经验为：每输入4U压积红细胞，输入2U新鲜冰冻血浆(FFP)每输入8U压积红细胞，输入一个单采血小板输入第16U压积红细胞时，应经验性输入10U冷沉淀当血中钙离子浓度低于1.0mmol/L时应注意补钙，优先选择氯化钙，因为其有效钙离子浓度是葡萄糖酸钙的3倍大量输血中的血小板输注推荐：对于急性失血患者，血小板输注的最低阈值为50×109/L复合外伤或中枢神经系统损伤时，应保持血小板计数100×109/L在进行性失血情况下，血小板输注的建议阈值为75×109/L标准的大量输血方案(MTP)6U压积红细胞（尽可能输注交叉配血相合的同型血）4U新鲜冰冻血浆(FFP)1个单采血小板(室温储存，非冰冻)针对人群：成人和体重＞50公斤的青少年儿童的大量输血方案(MTP)4U压积红细胞（尽可能输注交叉配血相合的同型血；血液采用保温装置运送）2U新鲜冰冻血浆(FFP)1个单采血小板(室温储存，非冰冻)针对人群：体重≤50公斤的青少年注意：正确处理较小儿童的大量出血可能还需要其它血液制品大量输血导致的死亡三联症死亡三联症:-酸中毒-低体温-凝血紊乱死亡三联症与大量出血、大量输血以及所输注的血液成分密切相关死亡三联症通常在输入16单位血液后，仍无法控制出血时发生采用正确治疗方案可以降低死亡三联症在输血过程中，要对这些并发症保持高度警惕并及时处理从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非常关键在大量输血中，使用重组的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)具有明显的止血作用大量输血的并发症之一—酸中毒酸中毒是组织低灌注和缺氧的标志当输入储存期长的pH6.5～7的红细胞制剂时，将加重酸中毒酸中毒影响凝血功能，使凝血因子的活性降低，如pH7时重组的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)的活性降低90%一般在急性失血中，机体启动代偿性生理活动包括心动过速、血管收缩、激活细胞因子与激素以及凝血级联反应等来维持血容量为使代偿机制有效发挥功能，机体必须维持恒定的体温，以使凝血因子和血小板发挥正常活性大量输血的并发症之二—低体温由于输注的大部分制品都是低温的，且液体量大，另外抢救时很难保证患者处于温暖的状态，这些都使患者易出现低体温在低体温时，应注意凝血功能的筛查结果可能呈假性正常，因为实验室是在正常温度下进行测定凝血功能紊乱时体温下降的最大限度是不能低于35℃大量输血的并发症之二—低体温凝血紊乱是多因素所致的并发症原因：代谢性酸中毒和持续性低体温都影响凝血功能，输入冷的较低pH的血液制品进一步加剧这两者，非血液制品（晶体液和胶体液）所造成的凝血因子和血小板的稀释效应也不容低估大量输血的并发症之三—凝血紊乱纠正潜在的酸中毒和低体温等-早期控制出血是治疗的关键，可通过外科手术来控制出血，以改善组织灌注和氧供、纠正酸中毒-输入的液体应预热至37℃，还可通过体外的加热装置来保暖进行常规监测，常用的实验室监测指标包括血小板计数、血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)等凝血紊乱的治疗最近的文献强调：出血病人早期使用新鲜冰冻血浆(FFP)和血小板，效果更好，有助于发挥生理功能，目标是使血浆凝血酶原时间(PT)在正常值的1～1.5倍以内、血小板计数≥50×109/L，可早期预防凝血紊乱的发生大量输血的代谢变化之一—低血钙原因：大量血浆输入，尤其在肝功能异常时，枸橼酸代谢减慢所致低血钙降低心肌收缩，导致血管舒张，进一步加剧出血和休克纠正措施：静脉输入氯化钙大量输血的代谢变化之二—高血钾原因：患者输入储存的红细胞悬液，其中的细胞外钾离子增高，而休克所致的少尿和代谢性酸中毒进一步加重高血钾纠正措施：如果血钾6mmol/L，应用葡萄糖和胰岛素治疗，同时结合碳酸氢钠纠正酸中毒严重者，在出血停止后，可能需要尽早进行血液透析二、肝移植患者输血肝移植是治疗终末期肝病的最有效手段，如重型肝炎、肝硬化、肝癌等均是肝移植的主要适应证国外统计：一年生存率超过75%，五年生存率约为70%是器官移植中最复杂的手术之一，手术中失血量大，因此提供充足、合适的血液是保证手术成功的重要因素，个体差异性大，也有少数肝移植无需输血的病例肝移植比其它移植更需要输血支持出血风险增加：如疾病本身所致的食管静脉曲张等手术复杂、耗时长凝血功能障碍：多种凝血因子缺乏、血小板减少术中无肝期加重凝血功能障碍：-凝血因子VIII、V减少-纤维蛋白原降低-纤溶亢进术后高凝状态：术后抗凝蛋白包括抗凝血酶III、蛋白C和蛋白S恢复较慢肝移植术前输血原则尽量减少输血频率，降低同种抗体产生的风险术前提升血红蛋白(Hb)，减少出血患者实验室相关指标达到以下标准，无须进一步处理血小板(PLT)50×109/L以上血红蛋白(Hb)80g/L以上凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)在正常对照的1.5倍之内纤维蛋白原(Fg)1.0g/L以上肝移植备血量备血多少应根据受者身体一般情况、肝病严重程度（或Child分级）、凝血功能状态、手术术式等诸多情况综合确定：-一般成人肝移植备10-20U红细胞、1000-2000ml新鲜冰冻血浆、1-2人份单采血小板和10-20U冷沉淀-儿童肝移植平均需要4U红细胞（0.6URBC/Kg）、700-800ml新鲜冰冻血浆、1人份单采血小板和1-2U冷沉淀一般情况下，要求供者与受者的ABO血型是相合的现在，在供体紧缺的情况下，也进行ABO血型不相合的肝脏移植肝移植肝移植中的血清学问题：可能产生同种抗体、直接抗球蛋白试验(DAT)阳性许多患者在肝移植前已经输过很多血液制品与供肝一起移植到受者体内的供者淋巴细胞可能继续存活并在受者体内继续产生抗体：供者来源的红细胞抗体常发生在ABO血型不合的肝移植：将在1-2周内产生并能持续维持6个月供者来源的红细胞抗体导致直接抗球蛋白试验（DAT）阳性，此时输注的血制品应与供、受者来源的血型抗体均相合(相容性输注)肝移植发生免疫性溶血是由受者的抗体与所输红细胞的抗原，或受者的红细胞抗原与供者器官起源的抗体之间发生反应所致免疫性溶血常发生于ABO血型不合的肝移植，其中最常见的是接受O型肝脏的A型患者，供体来源的淋巴细胞可产生抗-A而导致移植后7-10天出现溶血无肝前期：合成凝血因子减少、麻醉诱导造成血液稀释，凝血因子活性下降无肝期（植入供肝到新肝再灌注）-凝血因子合成停止-纤溶亢进新肝期（新肝再灌注后到手术结束）-合成功能未健全，血流动力学改变，凝血因子被激活，肝窦大量组织型纤溶酶原激活物(t-PA)释放-凝血活性最低-纤溶活性最强肝移植中凝血功能的变化肝移植输血治疗（1）新鲜冰冻血浆（FFP）：剂量可为10～20ml/kg体重单采血小板的输注红细胞的输注：一般血红蛋白(Hb)＜70g/L以下时，即应考虑输血对于肝移植，若血小板计数＜50×109/L需进行治疗性血小板输注，同时必须纠正其它疾病因素，如血容量不足、低体温和贫血等肝移植中单采血小板的输注自体血液回输（洗涤式）凝血酶原复合物（PCC）输注：含有依赖维生素K的凝血因子即因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，凝血酶原复合物（PCC）的输注可改善患者血液的低凝状态纤维蛋白原输注应用重组的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)肝移植输血治疗（2）肝移植期间需适当补钙肝移植期间常常需要大量输血，在无肝期枸橼酸代谢能力大大减弱枸橼酸堆积和钙离子络合物增加，从而引起离子性低血钙，血液动力学改变和心肌抑制因此在肝恢复功能前，可适当补充钙以避免低血钙发生肝移植时指导输血的实验室指标血细胞比容(Hct)指导红细胞输注血小板计数指导血小板的输注凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶时间(APTT)指导新鲜冰冻血浆(FFP)的输注纤维蛋白原(Fg)测定指导冷沉淀、纤维蛋白原(Fg)的输注血栓弹力图(TEG)综合指导肝移植中的输血肝移植生存率与输血的关系未接受红细胞输注者生存率较接受红细胞输注为高用血量越多，凝血异常、肾功能不全和高胆红素血症越重血清肌酐增高、血小板(PLT)计数降低和凝血酶原时间(PT)延长是最重要的危险参数通常输血量大的患者恢复慢，住院时间长三、弥散性血管内凝血(DIC)患者输血弥散性血管内凝血(DIC)DIC是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征DIC的病因感染性疾病:细菌、病毒、立克次体等恶性肿瘤:急性早幼粒细胞白血病(M3)、淋巴瘤、脑肿瘤等病理产科：胎盘早剥、羊水