糖尿病的诊断与治疗

糖尿病的诊断与治疗安徽医科大学第一附属医院内分泌科陈明卫我国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家1.中国2型糖尿病防治指南2010.3.WYYang,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.0.67%2.28%3.21%4.5%9.7%0%2%4%6%8%10%19801994199620022008糖尿病患病率(年)IDF数据12007-2008年流行病学调查的数据：中国糖尿病人群共9240万，糖尿病前期人群共计1.482亿3中国数据22型糖尿病血糖控制达标率令人堪忧：近65%糖尿病患者未达标2009-2011年中华医学会糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”，发现近65%糖尿病患者未达标HbA1c达标标准:HbA1c7.0%2009年全国糖尿病控制状况调查报告.中国医学会糖尿病分会达标不达标7%7-8%8-9%≥9%控制达标率低血糖控制达标率不足45%血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足7%JiLN,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.控制糖尿病，刻不容缓糖尿病的诊断•依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖•诊断切点依据血糖值与糖尿病并发症、糖尿病发生风险的关系确定•我国采用WHO（1999）标准•理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG•无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查6糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）7糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降等表现）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且12.2mmol/L8口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无需绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天馒头餐试验•应用于已确诊糖尿病患者•检查目的：了解胰岛β细胞功能（测定胰岛素/C肽）•方法：100g馒头，步骤类似于OGTT检查。HbA1c的定义2007年IFCC定义：HbA1c为葡萄糖与血红蛋白β链N末端缬氨酸结合而形成的稳定化合物，全称为“β链血红蛋白-β链N末端脱氧果糖基血红蛋白”。IFCC：国际临床化学与实验室医学联盟HbA1c是糖尿病患者血糖控制的“金标准”HbA1c是糖尿病患者大血管、微血管并发症的评估指标HbA1c是预测非糖尿病患者发生心血管事件的独立风险因子DCCT/UKPDS研究结论HbA1c诊断糖尿病？•ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点•我国：–HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足–HbA1C测定的标准化程度不够•HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准13与血糖的检测方法相比，HbA1c的含量测定更加标准化，且更减少了实验室间的差异；反映血糖水平更全面；采集样本之前不需要禁食；不受血糖水平的波动变化的影响，比如，疾病引起的血糖变化。HbA1c检测作为糖尿病诊断工具的优点糖尿病的分型（WHO，1999）1型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷第12号染色体，肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）线粒体DNA其他B．胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他16D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他其他特殊类型糖尿病17我国糖尿病流行特点以2型糖尿病为主18糖尿病治疗需要综合控制策略•2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现–高血压、血脂异常、肥胖症等•并发症的发生风险、发展速度以及其危害随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加而显著增加综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4-7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）140/80HDL-C（mmol/L）男性1.0女性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联合用药中的基础用药二甲双胍的禁忌证•肾功能下降：肌酐清除率45ml/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.4mg/dl•需要药物治疗的充血性心力衰竭患者•肝脏疾患•长期酗酒者•脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病•静脉注射造影剂期间《二甲双胍临床应用专家共识》可耐受情况下，二甲双胍逐渐加量至最佳有效剂量2000mg/d共识中的推荐意见推荐级别二甲双胍起效最小剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d在患者可以耐受的情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量(2000mg/d)，以使患者血糖达标并得到长期良好控制A推荐级别：A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊；B：推荐。有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊；C：不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但无法明确风险获益比；D：不推荐。证据不足或对健康结局弊大于利。二甲双胍临床应用专家共识.中国糖尿病杂志.2014,22(8):673-81.常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500~200086.2磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)清除途径格列苯脲glibenclamide2.52.5~15.016~2450%-尿格列吡嗪glipizide52.5~30.08~1280%-尿格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血药浓度)80%-尿格列齐特gliclazide8080~32010~2060-70%尿格列齐特缓释片gliclazide-MR30,6030~120格列喹酮gliquidone3030~18085%-尿格列美脲glimepiride1，21.0~8.024肾脏60%消渴丸（含格列本脲）XiaokePill2.5mg格列苯脲/10粒5~30粒常用剂型剂量磺脲类•有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮•患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物•消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂•餐前口服，宜小剂量起步格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加格列奈类•吸收快、起效快和作用时间短，有利于餐后血糖控制–需在餐前即刻服用–低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻•可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030~601.2常用剂型剂量肾功能不全：瑞格列奈去除禁忌那格列奈有禁忌TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险肝功能异常、贫血TZDs：噻唑烷二酮TZDs•禁忌症–心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级以上–活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上–严重骨质疏松和骨折病史者治疗时需检测肝功能肝功能检测•建议在开始服用本品后的12个月内，每两个月检测一次肝功能，之后定期检查。•对肝酶轻度升高的患者，服用本品应慎重。适当缩短临床随访时间，增加肝酶检测频率。•如果服用本品的患者ALT大于正常上限3倍时，则需尽快复查肝酶。若复查结果肝酶仍大于正常值3倍以上时，则应停止服用本品。化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44~83~4二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2