浆细胞性乳腺炎讲义

浆细胞性乳腺炎内容•概述•病因•病理特点•临床表现•诊断•治疗概述•浆细胞性乳腺炎（plasmcellmastitis,PCM）又称乳腺导管扩张症（mammaryductectasia,MDE），是一种好发于非哺乳期，以导管扩张和浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性乳腺炎症。•其他名称：粉刺性乳腺炎，闭塞性乳腺炎，管周性乳腺炎概述浆细胞性乳腺炎临床较少见临床误诊率较高发病率占乳房良性疾病的4-6%概述•1923年-Bloodgood-静脉扩张肿(thevaricoeletumor)•1933年-Adair-浆细胞性乳腺炎(plasmacellmastitis)•1941年-Dockerty-粉刺样乳腺炎(comedomastitis)•1958年-顾伯华-慢性复发性伴有乳头内缩的乳晕部瘘管。病因(1)乳头内陷畸形或发育不良;(2)哺乳期有乳汁潴留或哺乳困难;(3)炎症、外伤及乳晕区手术等累及乳管;(4)乳房退行性变致乳管肌上皮细胞退化而收缩无力;(5)自身免疫和内分泌功能失调有关。多数人认为乳头发育畸形是引起本病的重要原因。病因•以上原因引起乳腺导管引流不畅、阻塞、分泌物瘀滞等，进一步导致管腔内中性脂肪刺激管壁，纤维组织增生，进而破坏管壁进入间质引起剧烈的无菌性反应。•异常刺激可使导管上皮产生异常分泌、导管明显扩张。•厌氧菌在乳管内滋生引起化脓性炎症。病因•乳腺导管阻塞和激素的异常刺激是该病发生的病理基础，而早已存留于导管内的细菌滋生是继发感染和加重病情的重要因素。病理特点•大体标本观察病变多位于乳晕下深部乳腺组织内质硬，界限不清，呈广泛黄白相间的结构扩张的导管及囊腔囊内充满黄褐色奶油样或豆腐渣样物质囊腔内壁光滑，管内结缔组织增生而坚硬病理特点镜下观察:•早期病变导管扩张上皮细胞萎缩并有脱失管腔内有脱落的上皮细胞及含脂质的分泌物导管周围组织伴有纤维化而明显增厚，并有炎症细胞浸润。病理特点•乳腺导管扩张，导管周见以浆细胞为主的炎性细胞浸润(HE，100×)病理特点•纤维间质中形成无干酪样坏死的肉芽肿(HE，100×）临床表现高峰年龄为30～40岁和50～60岁乳头溢液为初期症状乳晕后不规则肿块起病急，病程长，易复发化脓后易形成瘘管主要临床表现临床表现•单纯乳头溢液期•乳房肿块期•乳房脓肿期•乳房瘘管期单纯乳头溢液期•乳头畸形、凹陷•乳头溢液多为首诊症状，多为单侧乳房、单孔乳头溢液。•乳头溢液可为淡黄色浆液性，也可见黄白色、奶酪样、脓液样、粉渣样、淡红、暗红或脓血样分泌物。•乳头畸形、凹陷严重者溢液较少，且较粘稠，无明显乳头畸形、凹陷者，溢液较多且稀薄。单纯乳头溢液期单纯乳头溢液期乳房肿块期•肿块可见于乳房任何象限，于近乳晕的中央区；•肿块大小不一，大者可波及一个象限、多个象限或整个乳房，可缓慢发生由小渐大、亦可突然发生迅速增大；•肿块可伴有疼痛，以隐痛、刺痛、闷胀疼痛为主；乳房肿块期•肿块初始皮色微红或不红，日久皮色渐红，可致乳头牵拉凹陷，亦可与皮肤粘连；肿块触痛明显或轻度，初始边界不清，•日久可渐局限，质地初始硬实不坚，液化为脓后常软硬兼杂；•肿块可伴同侧腋下淋巴结肿大、发热、自汗、盗汗等症。乳晕后不规则肿块乳房脓肿期•若肿块较为局限，皮色暗红，红肿范围局限，逐渐变软，按压有波动感，午后发热，自汗，为脓已成。乳房脓肿期乳房脓肿期乳房瘘管期•肿块溃烂流脓，单个或多个瘘管和（或）窦道，溃口久不愈合，或暂时愈合后不久又反复发作；•全身炎症反应较脓肿期减轻，病程较长，少则数月，多则数年。•药物治疗多难痊愈，大多需要手术。乳房穿刺病理活检钼靶乳腺B超磁共振/CT血常规+CRP血沉临床特点唯一可靠的诊断标准诊断诊断•彩超：根据其内部回声分为5型:单纯导管扩张型(Ⅰ)肿块型(Ⅱ)脓肿型(Ⅲ)混合型(Ⅳ)窦道瘘管型(Ⅴ)•单纯导管扩张型：乳晕及周边的乳腺导管内径增宽•肿块型：乳晕区皮下的低回声肿块，边界清，内部回声欠均•脓肿型:乳晕旁的低回声团块，边界尚清，形态不规则，深达胸大肌表面•混合型：乳晕旁的混合回声团，边界不清，内伴小区无回声，透声混浊•窦道瘘管型：乳腺深部见条形不规则低回声，内见点状压之可移动的点状高回声，其深部见不规则低回声团，边界模糊，另一端开口与乳腺皮肤表面，表皮见破溃。诊断•钼靶：乳晕后区腺体结构紊乱，夹有条索样及囊样透亮影，晕区皮肤增厚，深部一模糊肿块，密度不均匀。有时可见周围假“毛刺征”，及粗颗粒圆形钙化。诊断•乳晕后方见斑片状、片状致密影，密度中等，边缘模糊诊断•左侧乳晕后见斑片状致密影，境界清，乳晕区皮肤增厚诊断要点•发病年龄较年轻(30~40岁多见)•肿块伴有疼痛•肿块多位于乳晕深部或乳晕边缘，呈条索形或纺锤形，且与乳头有牵连•乳管内视镜显示各级乳管扩张和炎性沉淀物，且能排除乳管内早期乳癌•病程长且反复发作者可基本排除乳腺癌，能够确定肿块是在2周•经诊断性治疗，炎症减退、乳管疏通、肿块缩小软化者，多考虑浆细胞性乳腺炎鉴别诊断需与乳腺癌、急性乳腺炎、乳腺结核、导管内乳头状瘤鉴别。治疗•浆细胞性乳腺炎可采取非手术治疗和手术治疗，目前外科手术是治疗该病、明确诊断最有效和最彻底的方法。治疗非手术治疗指征:红肿、疼痛明显的急性阶段肿块不明显，病程短于3周者暂不愿意接受手术治疗者诊断性治疗治疗•非手术治疗疗程一般7~10d，其治疗方法有:①抗感染治疗：给予有效抗生素(加甲硝唑)静脉滴注；②局部理疗：用红外线乳腺治疗仪；③乳管冲洗。•一般情况下，治疗2~3d即可见病情好转表现：炎症减轻、范围缩小、乳管疏通、肿块缩小、质地变软。•若治疗7~10d仍无明显好转，应采取手术治疗。治疗•口服药物：地塞米松，1.5mgtid一周后0.75mgtid3天后0.75mgqd2天后停药。甲硝唑，0.4gbid一周后停药。治疗•手术治疗:应根据具体情况选择手术方式。•①乳腺小叶切除术•②病灶局部楔形切除术•③乳房单纯切除术•④脓肿切开引流术•⑤慢性窦道及瘘管切除术治疗①乳腺小叶切除术（主要术式）：适用于肿块较大，或超出乳晕区以外及反复发作者。应切除病变所累及的整个乳腺小叶：手术开始前,可从病灶远端向乳头方向轻轻按压肿块，观察乳头有无溢液，循溢液的乳管口向管腔内缓慢、低压注入少量亚甲蓝，使病变乳腺小叶着色，便于完整切除又不伤及邻近正常腺叶组织。切面如有小导管少量点状牙膏样脂性溢液不影响疾病的治愈，乳头内陷者可加行乳头成形术。治疗②病灶局部楔形切除术:对于肿块较小、仅位于乳晕区深部的年轻患者，可行病变乳管、肿块、连同周围部分乳腺组织楔形切除。治疗•③乳房单纯切除术:肿块较大，累及多个乳腺小叶，或与皮肤广泛粘连，已有乳房形态改变，年龄较大者，在征得患者的同意后，可行乳房单纯切除术。治疗•④脓肿切开引流术：对于已经形成乳房脓肿者，可先行脓肿切开引流，待炎症完全消退后再行病变小叶切除术。治疗•⑤慢性窦道及瘘管切除术：对于久治不愈的慢性窦道及瘘管，应行窦道、瘘管及病变组织全部切除。治疗•中医治疗浆细胞性乳腺炎有其独特的优势，以辨证为主，内外结合，标本兼治。各医家对该病的认识不同，治疗方法各有特色，内治分审因论治、分型论治及分期论治，外治主要是具有中医特色的膏药外敷、切开、挂线、拖线、垫棉绑缚法及提脓祛腐生肌药的应用等。