肿瘤放疗学总结(详细)

1小结1概述：⑴近距离治疗的定义、特征；近距离放疗也称内照射，它与外照射（远距离照射）相对应，是将封装好的放射源，通过施源器或输源导管直接置入患者的肿瘤部位进行照射。2、基本特征1.放射源贴近肿瘤组织，肿瘤组织可以得到有效的杀伤剂量，而邻近的正常组织，由于辐射剂量随距离增加而迅速跌落，受量较低。2.近距离照射很少单独使用，一般作为外照射的辅助治疗手段，可以给予特定部位，如外照射后残存的瘤体等予以较高的剂量,进而提高肿瘤的局部控制率。⑵分类：①按放射源的置入方式：手工手工操作大多限于低剂量率且易于防护的放射源。后装技术后装技术则是指先将施源器(applicator)置放于接近肿瘤的人体天然腔、管道或将空心针管植入瘤体，再导入放射源的技术，多用于计算机程控近距离放疗设备。②按放射源的剂量率；6、近距离放疗按剂量率大小划分低剂量率(LDR)：＜2~4Gy／h中剂量率(MDR)：＜4～12Gy／h高剂量率(HDR)：＞12Gy／h③按治疗方式3、近距离放疗的照射方式腔内治疗管内治疗组织间插植治疗术中插植治疗表面敷贴治疗⑶近距离放疗使用放射源的种类及特点一、近距离放疗的物理量和单位制放射源的活度(activity，A)：放射性物质的活度定义为源在t时刻衰变率。放射活度的旧单位是居里(Curie)，符号Ci，它定义为1Ci=3.7×1010衰变/秒在标准单位制下放射活度单位是贝克勒尔(Bq)，1Bq=ldps=2.70×10-11Ci密封源的外观活度Aapp：在实际应用中，源的有效活度直接受源尺寸、结构、壳壁材料的衰减及滤过效应的影响，源在壳内的内含活度，即裸源活度与有外壳时放射源的活度测量值可能存在很大差异，因此派生所谓外观活度的概念，它定义为同种核素、理想点源的活度，它在空气介质中、同一参考点位置上将产生与实际的有壳密封源完全相同的照射量率。目前随着源尺寸的微型化，外壳材料变得更薄，导致外观活度与内含活度的差异日趋缩小，外观活度又可称作等效活度。放射性核素的质：放射性核素射线的质量用核素符号、半衰期和辐射线的平均能量三要素来表示。2如：钴Co-60的半衰期=5.24年，γ辐射线平均能量为1.25MeV;铱Ir-192的半衰期=74.2天，γ辐射线平均能量为0.38MeV;照射量常数Г:在特定的条件下，单位质量的放射源在单位距离处的纯γ射线的量。吸收剂量D:吸收剂量的定义为dE/dm的商，dE为电离辐射在质量为dm的介质中沉积的平均能量。SI单位为戈瑞（Gy）。二、剂量计算距源r处吸收剂量：D=A×f×Г×(1/r2)×φ×T其中：A：源的外观活度（mCi)f：伦琴~拉德转换因子（cGy/R-1)Г:照射常数φ：剂量分布不均匀校正函数，一般取常数T：组织散射与衰减因子2近距离放疗的物理量、单位制和剂量计算⑴放射强度的表示方法。⑵放射源周围的剂量分布。⑶源的空间剂量分布；⑷水中与空气中剂量转换。3、近距离放疗的剂量学系统和施治技术⑴腔内治疗剂量学①斯特哥尔摩系统、巴黎系统、曼彻斯特系统特点；各系统的主要特点比较各系统的主要特点比较系系统统放射源放射源强强度度治疗时间治疗时间几何设置几何设置示意图示意图斯德哥斯德哥RaRa--226226高高较较短短宫腔宫腔::串接串接尔摩尔摩(140mgRa)(1(140mgRa)(1天天))阴道阴道::平或弯曲平或弯曲巴巴黎黎RaRa--226226低低较较长长宫腔宫腔::串接串接(60(60mgRamgRa)(2)(2天天))阴道阴道::3个独立源曼彻斯特RaRa--226226中中长长宫腔宫腔::串接串接((伦琴伦琴)(3)(3天天))阴道阴道::2个卵形源A-B点系统系系统统放射源放射源强强度度治疗时间治疗时间几何设置几何设置示意图示意图②ICRU规定除确定靶区和治疗区外，ICRU还定义了参考体积的概念，即参考等剂量面包罗的体积。参考剂量值对低剂量率(0.4～2Gy／h)治疗为60Gy；对高剂量率治疗为相应的(60Gy)等效生物剂量值。参考体积由剂量分布反映的长(dl)、宽(dw)、高(dh)确定.定义直肠剂量参考点(R)、膀胱剂量参考点(BL)⑶插植治疗剂量学：巴黎系统的基本原则。3布源规则：等距封装在塑管中的串源(ribbon)均呈直线型、彼此相互平行、各线源等分中心位于同一平面、各源相互等间距、排布呈正方形或等边三角形、源的线性活度均匀且等值、线源与过中心点的平面垂直。若靶区厚度T≤12mm则用单平面插植，若靶区厚度T≥12mm则用双平面插植基准剂量点(basaldosepoints)定义在正三角形各边垂直平分线交点或正方形对角线的交点。该点是源(针管)之间剂量最低的位置，基准剂量(BasalDose)是各基准点剂量BD的平均值BD：且参考剂量RD=0.85BD⑷管内治疗剂量学：参考点的选择。腔管治疗的剂量参考点大多相对治疗管设置，且距离固定。例如，食管癌、气管肿瘤参考点设在距源轴10mm处，直肠、阴道癌治疗参考点定在粘膜下，即施源器表面外5mm。当然，这并不意味着认定肿瘤靶区边缘就在这一距离，而是为了施治技术的相对统一以及便于院所间交流形成的规范。因为如果不这样做，距离反平方因素将会使各院所之间的实际施治剂量大相径庭，完全丧失交流的基础，这是近距离放疗有别于外照射的一个重要方面。⑸施治技术：腔内与管内、组织间插植照射、手术中置管照射、敷贴治疗4．近距离放疗临床剂量学步骤1.疗前准备、施用器置放及护理措施；2.靶区定位、施源器及解剖结构的空间重建；3.剂量参考点的设置；4.计算源在各个驻留位的照射时间和优化处理，显示剂量分布；5.出源照射治疗；6.治疗结束后，取出施用器。⑵放射源的定位方法：正交定位技术、立体平移定位技术、立体变角定位技术小结1.放射治疗的基本目标提高放射治疗的治疗增益比，即最大限度地将放射线的剂量集中到病变（靶区）内，杀死肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。2.限制肿瘤剂量提高的原因:1.不能获得靶区和重要器官详细的三维信息;2.较难或很少计算OAR及兴趣器官与组织的剂量分布的细节;3.常规治疗只限于共面设计，较难实施非共面射野的照射;4.缺乏计划评估手段;5.整个治疗过程病人体位不能保证精确重复,6.缺乏治疗验证措施，治疗误差较大。3.精确放疗的实现及含义精确定位；精确设计；精确照射：精确定位：采用CT或MRI立体定向、三维重建的定位方法精确设计：采用三维计算、三维显示,三维适形调强逆向设计的方法精确照射：采用动态多弧或静态多野非共面聚焦式适形调强照射的方法4４.什么是适形放疗？适形放疗（3dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT）是一种技术，使得高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与病变（靶区）形状一致。５.3DCRT剂量分布特点：（1）高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致；（2）靶区内的剂量分布符合预定要求。６.立体定向适形调强放疗技术对设备的要求：（1）基本设备1.直线加速器2.模拟定位机3.CT或MRI4.模室设备（2）专业设备1.三维治疗计划系统（3DTPS)2.定位装置3.治疗摆位装置4.限束装置（准直筒、MLC等）5.体位固定装置6.验证装置７.适形放疗基本流程图适形放疗基本流程图收集病人材料确定治疗方针模拟机下预定位CT(MRI)定位治疗计划设计治疗计划确认铅模或模板制作或电动MLC系统加速器照射射野验证剂量验证小结1.定义：立体定向、SRS、SRT什么叫立体定向？利用立体定向装置、CT、MRI和X线数字减影等先进影像设备及三维重建技术，确定病变和临近重要器官的准确位置和范围，这个过程叫作三维空间定位，也叫立体定向。立体定向放射手术(SRS)的定义：利用立体定向放射技术，用多个小野三维集束单次大剂量照射病变。立体定向放射治疗（SRT）的定义：利用立体定向放射技术，用多个小野三维集束多次大剂量照射病变。2.立体定向原理、剂量分布特点5原理：多个小野（线束）在三维方向上集束，在一个焦点（肿瘤）上相交，定向单次大剂量集中照射病变。SRT（SRS）剂量分布的特点SRT(SRS)的小野具有高斯形的剂量分布，这种剂量分布就像一把尖刀插入病变内。靶区定位的1mm误差可以引起靶周边最小剂量变化约10%的量级。(1)小野集束照射，剂量分布集中；(2)靶区周边剂量变化梯度较大；(3)靶区内及靶区附近的剂量分布不均匀；(4)靶周边正常组织的剂量很小。3.SRS（SRT）的实现方式：X刀、γ刀SRT（SRS）的实现方式γ-刀：使用多个钴-60放射源分布于头顶部半球的不同经纬度上，经准直后聚焦于一点，此点称为焦点。X-刀：以加速器为基础的X射线SRT(SRS)：一般采用4－12个非共面圆形小野绕等中心旋转，达到γ－刀集束照射同样的剂量分布。4.SRS（SRT）的实现步骤X(γ)射线SRT(SRS)治疗一般要经过四个过程:1.固定头架：将立体定向装置固定在病人身上；2.影像学定位：利用立体定向装置、CT、MRI等先进影像设备及三维重建技术对病变准确位；3.治疗计划设计：用三维治疗计划系统精确地设计治疗方案；4.照射治疗：按照计划对病变实施、手术、照射。5.临床应用的特点（一）严格掌握X(γ)刀治疗的适应症（二）严格实施质量保证与质量控制（三）严格按照治疗程序实施治疗小结1、QA、QC的定义：质量保证：在病人放射治疗的整个服务过程中，为确保治疗方案的一致性和治疗方案的安全实施，包括靶区获得足够的照射剂量，同时最小的正常组织、最少的工作人员照射量和对病人有效监控而制定或采取的手段。质量控制:采取必要的措施保证QA的执行，并不断修改服务过程中的某些环节，达到新的治疗保证水平2、QA、QC的意义：3、可能影响剂量精度的偏差：1.患者解剖结构的确定患者体位，描绘外轮廓，定义敏感器官，组织不均匀性的影响；2靶体积的定义靶体积的形状和位置，由于器官和组织的生理活动，如呼吸对其的影响；3治疗计划设计临床射线束数据，计算机软件和硬件等产生的偏差；4治疗实施在机器校准，病人摆位，不规范的操作和设置产生的偏差；5患者数据资料登记，诊断，治疗处方及描述，过去治疗记录的出现的偏差。4、物理技术方面QA：1）治疗机和模拟机的机械和几何参数的检测与调整;62）加速器剂量检测系统和钴-60计时系统的检测与校对;3）治疗计划系统;4）腔内组织间治疗和安全.靶区剂量的总不确定度：＜5%治疗机参数变化和治疗中病人体位移动造成的不确定度：10mm5、日检、月检、季检、年检及不定期检的项目、指标与方法每日1.加速器水冷系统,内循环:包括水温(40℃)、水压(60Pb)、水量(不低于水位下限),外循环:水流量。2.六氟化硫(SF6)(30-32Psi)。3.空气压缩气保证清洁无水。4.安全连锁包括:门连锁、治疗室手控盒连锁、电子线限光筒防碰撞连锁、控制台治疗钥匙连锁、开机指示灯是否亮。5.监视系统是否正常,包括摄像机和对讲机。6.MLC自检。7.VARIS网络与加速器连接,自动摆位。8.VARIS网络治疗数据备份。9.加速器头部X刀等中心检测（用指针，每次用前）。每周1.加速器(模拟机)机架角度指示、加速器机头角度指示。2.加速器(模拟机)床旋转角度指示、床升降指示。3.加速器(模拟机)SSD100cm指示。4.加速器室(模拟机室)激光灯等中心误差(1mm)。5.加速器(模拟机)X-Y双方向指示与灯光野符合性。6.MU1与MU2的偏差(1%)。7.MU绝对剂量测量(1%)。每月1.MLC逐个叶片自检（用维修专用软件）。2.X射线能量Q值变化(测J20∕J10比值,2%)。3.加速器(模拟机)治疗床横向、纵向指示。4.加速器照射野与灯光野符合性(±2mm)。5.治疗摆位辅助装置和固定架。每季1.清洁MLC叶片(不拆MLC),用胶片验证。2.加速器(模拟机)床横向、纵向轴承清洁(用无水酒精清洗,润滑油)。3.加速器(模拟机)检查所有风扇。每半年1.用胶片对加速器(模拟机)机械等中