儿童紫癜性肾炎中医诊疗方案

儿童紫癜性肾炎中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断参照《紫癜性肾炎诊治循证指南》(中华医学会儿科学分会肾脏学组发布，2016年)[1]。1.诊断标准在过敏性紫癜病程6月内，出现血尿和（或）蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：（1）血尿：肉眼血尿或1周内3次镜下血尿红细胞≥3个/高倍视野/HP；（2）蛋白尿：满足以下任一项者：①1周内3次尿常规定性示尿蛋白阳；②24h尿蛋白定量＞150mg或尿蛋白/尿肌酐（mg/mmol）＞0.2；c.③1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。（3）极少部分患儿在过敏性紫癜病程6个月后，出现血尿和（或）蛋白尿者应争取进行肾活检，如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则亦可诊断为紫癜性肾炎。2.临床分型（1）孤立性血尿型；（2）孤立性蛋白尿型；（3）血尿和蛋白尿型；（4）急性肾炎型；（5）肾病综合征型；（6）急进性肾炎型；（7）慢性肾炎型。3.病理分级（1）肾小球病理分级Ⅰ级：肾小球轻微异常；Ⅱ级：单纯系膜增生。分为①局灶/节段，②弥漫性；Ⅲ级：系膜增生，伴有＜50%肾小球新月体形成和（或）节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死)，其系膜增生可分为①局灶/节段，②弥漫性；Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50％～75％的肾小球伴有上述病变，分为①局灶/节段，②弥漫性；Ⅴ级：病变同Ⅲ级，＞75％的肾小球伴有上述病变，分为①局灶/节段，②弥漫性；Ⅵ级：膜性增生性肾小球肾炎。（2）肾小管间质病理分级：（-）级：间质基本正常；（+）级：轻度小管变形扩张；（++）级：间质纤维化、小管萎缩＜20%，散在炎性细胞浸润；（+++）级：间质纤维化、小管萎缩占20%～50％，散在和（或）或弥漫性炎性细胞浸润；（++++）级：间质纤维化、小管萎缩＞50％，散在和（或）或弥漫性炎性细胞浸润。（二）证候诊断参照《中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分）》(中华中医药学会发布，2008年)[2]。1.主证（1）湿热内侵证：尿中多泡沫，小便短赤，血尿、蛋白尿；脘闷纳呆，疲倦乏力，头身困重；或颜面下肢水肿；或紫癜反复，皮损溃烂；或关节肿痛；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。（2）阴虚火旺证：病程较长，紫癜消退，尿中多泡沫，小便短赤，血尿、蛋白尿；腰膝酸软，咽干口燥，手足心热，盗汗，头晕耳鸣，面色潮红，咽部暗红，或紫癜反复发作，量少色淡；舌质嫩红，苔少或无，脉细数。（3）肺脾气虚证：病程较长，紫癜消退；尿中多泡沫，蛋白尿、血尿；或有浮肿，多汗，乏力，气短懒言，口淡不渴，平日易感冒，感染后加重；或紫癜反复发作，量少色淡；舌淡有齿痕，苔白，脉沉细。（4）气阴两虚证：病程较长，紫癜消退；尿中多泡沫，小便短赤，血尿、蛋白尿；多汗，乏力，常易感冒，手足心热，盗汗，面色潮红；舌红少津，苔薄或无，脉细无力。（5）脾肾阳虚证：病程日久，尿中多泡沫，蛋白尿、血尿；全身浮肿，尿少，畏寒肢冷，面色晄白，神疲乏力，纳差，便溏；舌体胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或弱。2.兼证（1）血瘀证：皮肤紫癜，关节疼痛，腹痛，肌肤甲错。舌质紫暗或有瘀斑，脉（细）涩。或凝血功能检查中纤维蛋白原、D-二聚体增高，凝血酶原时间缩短。（2）风热证：鼻塞，流涕，咳嗽，咽红，或伴发热，或皮肤紫癜，色红，细碎，舌红，苔薄白，脉浮数。（3）血热证：病程短，皮肤紫癜，色赤红或紫红，量大；或腹痛，大便鲜血，小便黄或赤；舌质红或紫红，舌苔黄干，脉洪数或弦滑。二、治疗方法（一）辨证论治1.主证（1）湿热内侵证治法：清热利湿推荐方药：小蓟饮子加减。生地黄、小蓟、滑石、蒲黄、藕节淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草。或具有清热解毒利湿功效的中成药、中药注射剂。（2）阴虚火旺证治法：滋阴清热推荐方药：知柏地黄丸加减。熟地黄、黄柏、知母、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、丹参、墨旱莲、女贞子。（3）肺脾气虚证治法：益气健脾推荐方药：玉屏风散合六君子汤加减。药物组成：黄芪、防风、白术、人参、茯苓、陈皮、法半夏、熟地黄、山茱萸。或具有益气健脾功效的中成药、中药注射剂。（4）气阴两虚证治法：益气养阴推荐方药：参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、茯苓、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、白术、益母草。或具有益气养阴功效的中成药、中药注射剂。（5）脾肾阳虚证治法：温阳利水推荐方药：真武汤加减。药物组成：茯苓、炒白术、白芍、制附子（先煎）、黄芪、党参、当归、陈皮、车前子（包煎）、炙甘草等。2.兼证（1）血瘀证治法：活血化瘀推荐方药：四物汤加减。药物组成：川芎、当归、熟地黄、牛膝、桃仁、甘草等。或具有活血化瘀功效的中药注射剂。（2）风热证治法：疏风清热推荐方药：银翘散加减。药物组成：连翘、金银花、桔梗、薄荷、淡竹叶、甘草、荆芥等。或具有疏风清热功效的中成药。（3）血热证治法：清热解毒凉血推荐方药：犀角地黄汤加减。药物组成：水牛角（先煎）、生地黄、赤芍、牡丹皮、黄芩、蒲公英、白茅根、藕节、甘草等。或具有清热解毒功效的中成药、中药注射剂。（二）其他中医特色疗法1.艾灸疗法方法：穴位局部常规消毒后，艾灸仪贴片贴于相应的穴位，调节温度（45℃左右，以患儿耐受为宜），施灸时间为30分钟，1天1次，1周为1疗程。用于2岁以上患儿。常用穴位：肾俞、复溜、足三里、脾俞、气海、腰阳关等。适用于所有证型患者。2.耳穴压豆方法：将王不留行籽贴压耳穴（双侧），每次揉按各穴15分钟左右，以增强刺激，1天1次，1周为1疗程。常用穴位：耳尖、神门、肺、脾、肾、三焦、皮质下。适用于所有证型患者。3.低频脉冲疗法方法：调节电流强度，以引起明显的震颤感而不致痛为宜，先施以弱电流消除患儿紧张情绪，再将电流调到治疗量，强度调节范围在20～60Hz左右，每次30分钟，1天1次，1周为1疗程。用于2岁以上患儿。常用穴位：关元、水道、肾俞、膀胱俞、阴陵泉、三阴交、足三里、涌泉。适用于所有证型患者。4.中药熏蒸疗法对皮肤紫癜较多患者，可选择应用中药熏蒸床进行中药熏蒸药浴治疗。（三）西医治疗参考中华医学会儿科学分会肾脏学组2016年发布的《紫癜性肾炎诊治循证指南》。1.基础治疗：营养支持疗法可选用维生素、电解质、白蛋白、血浆等；合并感染时可短期使用抗感染药物，如抗生素、抗病毒药物等。高凝倾向者给以抗凝治疗。2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），适用于孤立性少量蛋白尿或合并镜下血尿或病理Ⅱa级者。3.激素及其他免疫抑制剂的治疗（1）非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级：建议对于持续蛋白尿＞1g（d·1.73m2），已应用ACEI或ARB治疗，GFR＞50ml（min·1.73m2）的患儿，给予糖皮质激素治疗6个月。（2）肾病水平蛋白尿、肾病综合征、急性肾炎综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级：建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。临床类型较重、肾脏病理呈弥漫性改变或新月体比例较高者，可加用糖皮质激素冲击治疗。（3）急进性肾炎或病理Ⅴ级、Ⅵ级：糖皮质激素冲击1～2疗程后，口服糖皮质激素联合免疫抑制剂及抗凝治疗。（四）护理调摄要点1.一般护理：包括房间、床铺、生命体征测量等。2.饮食护理：忌食容易引起过敏的食品；忌食辛辣、海腥发物和煎炸、炙烤、油腻、硬固之品；根据患者体质制定饮食计划。3.生活护理：嘱患儿注意休息，防寒保暖，避免因外感后引起疾病反复加重病情；患儿病期不要到公共场合活动，急性期病情重者应卧床休息，经常更换体位，防止血栓等并发症形成。4.情志护理：加强对患儿家长的疾病宣教，减轻患儿家长及患儿紧张恐惧心理，保持心态稳定，树立战胜疾病的信心。三、疗效评价（一）评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年）[3]中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则的疗效评价标准拟定。1.中医证候疗效标准临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分率≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分率≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分率≥30%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分率＜30%。2.疾病综合疗效评价标准临床缓解：皮肤紫癜、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征完全消失，尿红细胞消失，尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量＜0.15g，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。显效：皮肤紫癜、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征基本消失，尿蛋白减少≥50%，尿红细胞减少≥50%，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。有效：症状与体征明显好转，尿红细胞减少≥25%，尿蛋白减少≥25%，肾功能改善或维持原水平，持续3月以上。无效：未达到上述标准。（二）评价方法1.儿童紫癜性肾炎中医证候积分表（1）湿热内侵证中医证候积分表主症计分标准计分无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）血尿无镜下血尿，尿红细胞＜1+镜下血尿，尿红细胞1+～2+肉眼血尿，尿红细胞≥3+蛋白尿无尿中有泡沫，尿蛋白＜1.0g/d尿中有较多泡沫，尿蛋白1.0～3.0g/d尿蛋白≥3.0g/d尿中泡沫无尿中少量泡沫，消失较快尿中中等量泡沫，经久不消尿中大量泡沫，经久难消次症无（0分）有（2分）小便短赤水肿脘闷纳呆疲倦乏力头身困重皮肤紫癜关节肿痛腹痛肌肤错甲发热咽红舌苔黄腻合计（2）阴虚火旺证中医证候积分表主症计分标准计分无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）血尿无镜下血尿，尿红细胞＜1+镜下血尿，尿红细胞1+～2+肉眼血尿，尿红细胞≥3+蛋白尿无尿中有泡沫，尿蛋白＜1.0g/d尿中有较多泡沫，尿蛋白1.0～3.0g/d尿蛋白≥3.0g/d尿中泡沫无尿中少量泡沫，消失较快尿中中等量泡沫，经久不消尿中大量泡沫，经久难消次症无（0分）有（2分）小便短赤腰膝酸软咽干口燥手足心热盗汗头晕耳鸣面色潮红咽部暗红皮肤紫癜关节肿痛腹痛肌肤错甲发热苔少或无合计（3）肺脾气虚证中医证候积分表主症计分标准计分无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）血尿无镜下血尿，尿红细胞＜1+镜下血尿，尿红细胞1+～2+肉眼血尿，尿红细胞≥3+蛋白尿无尿中有泡沫，尿蛋白＜1.0g/d尿中有较多泡沫，尿蛋白1.0～3.0g/d尿蛋白≥3.0g/d尿中泡沫无尿中少量泡沫，消失较快尿中中等量泡沫，经久不消尿中大量泡沫，经久难消次症无（0分）有（2分）浮肿多汗乏力气短懒言口淡不渴易感冒皮肤紫癜肌肤错甲舌淡有齿痕合计（4）气阴两虚证中医证候积分表主症计分标准计分无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）血尿无镜下血尿，尿红细胞＜1+镜下血尿，尿红细胞1+～2+肉眼血尿，尿红细胞≥3+蛋白尿无尿中有泡沫，尿蛋白＜1.0g/d尿中有较多泡沫，尿蛋白1.0～3.0g/d尿蛋白≥3.0g/d尿中泡沫无尿中少量泡沫，消失较快尿中中等量泡沫，经久不消尿中大量泡沫，经久难消次症无（0分）有（2分）小便短赤多汗乏力易感冒手足心热盗汗面色潮红皮肤紫癜肌肤错甲发热舌红少津合计（5）脾肾阳虚证中医证候积分表主症计分标准计分无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）血尿无镜下血尿，尿红细胞＜1+镜下血尿，尿红细胞1+～2+肉眼血尿，尿红细胞≥3+蛋白尿无尿中有泡沫，尿蛋白＜1.0g/d尿中有较多泡沫，尿蛋白1.0～3.0g/d尿蛋白≥3.0g/d尿中泡沫无尿中少量泡沫，消失较快尿中中等量泡沫，经久不消尿中大量泡沫，经久难消次症无（0分）有（2分）浮肿尿少畏寒肢冷面色晄白神疲乏力纳差便溏皮肤紫癜肌肤错甲舌有齿痕合计2.中医证候积分疗效评定标准证候积分率=（治疗前的证候积分-治疗后的证候积分）/治疗前的积分×100%。3.实验室检查指标包括尿液分析、尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白、肾功能检测等。4.根据患者入院与出院当天病情,按照疗效标准进行疗效评价。四、参考文献[1]中华医学会儿科学分会肾脏学组,紫癜性肾炎诊治巡证指南[J].中华儿科杂志,2017,55（9）:647-651.[2]中华中医药学会,中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)[M].第1版.北京:中国中医药出版社,2008:187-189.[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].第1版.北京:中国医药科技出版社,2002:156-162.牵头分会：中华