肠易激综合征的诊断和治疗

肠易激惹综合征(IBS)的诊断和治疗西安交通大学医学院第二附属医院肠易激惹综合征(IBS)功能性疾病?动力性疾病?IBS定义：是一组以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病。存在消化症状缺乏器质性疾病的证据两个概念:•FGID同时存在动力和感觉异常与脑肠轴调节障碍相关•FGID并不是一种单一疾病，而是以生物-社会-心理的综合模式引起发病功能性胃肠疾病新概念(FGID)从单一疾病生物心理社会模式脑－肠轴研究临床检测技术飞速发展:改良胃肠动力检测法、恒压计的改进、脑功能影像学（PET）及标准化心理诊断法。功能性胃肠疾病新概念(FGID)AvailableBrainImagingTechniquesfMRIFunctionalmagneticresonanceimagingPETPositronemissiontomographySPECTSinglephotonemissioncomputedtomographyMEGMagnetoEncephaloGraphyCEPCorticalevokedpotentialThefMRIBOLDTechniqueBloodOxygenationLevelDependent(BOLD)contrasttechniqueisbasedondetectingsubtlechangesinhemodynamicoxygenationrate(diamagneticoxyhemoglobinparamagneticdeoxyhemoglobin)ChangeinmagneticsusceptibilityaltersthelocalfielddistributionandpixelintensityPixelintensityisstoredasanumericvaluetocreateanimageAtimecourseofgradientechoMRIimagesshowssubtlechangesincontrastinregionsofalteredoxygenationratetime(minutes)0510152025%signalchangeinpixelintensity0510152025stimulusAverage%changeinbaselinepixelimageintensityforcorticalregionsrespondingtothestimulusTwogradientechoimagesandthetimecourseplotofthechangesinmagneticfieldintensityintheselectedpixel功能性胃肠病（FGIDs）分类D.功能性腹痛E.胰管胆管功能紊乱F.肛门直肠功能紊乱C.肠道疾病C1肠易激综合征C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱Ａ.食管疾病B1功能性消化不良B2吞气症B3功能性呕吐B.胃十二脂肠疾病功能性胃肠病症状之间的交叉胃肠动力疾病（DGIM）•曼谷会议将胃肠动力病定义为神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病。其临床表现为胃肠功能障碍伴有／或不伴有器质性病变，诊断必需具备客观存在的胃肠运动异常（特异性或非特异性）。胃肠动力疾病（DGIM）新概念：神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病.新认识：“神经胃肠病学”动力障碍病理机制症状诊断异常运动模式诊断脊髓损伤、肿瘤排便功能障碍中枢神经系统（CNS）先天性异常假性肠梗阻，GERD,便秘脑血管意外等咽下困难心理动力性疾病抑郁症食管蠕动↓，小肠传输↓，便秘焦虑症食管痉挛，高幅蠕动等应激等便频、胃排空延迟损伤部位动力障碍自主神经系统肠神经系统（运动神经）贲门失弛缓症胃肠蠕动减弱或消失假性肠梗阻等括约肌张力↓或消失肠神经系统（感觉神经）敏感性增高、异常收缩、感觉过敏副交感神经（迷走／盆底神经）胃容受性↓、胃排空↓、排便异常交感神经（脊髓传入）肠－肠反射↓、排便紊乱胃肠动力疾病的神经病理学分类副交感神经交感神经ENS效应器运动N元感觉N元脑肠肽肌间N丛神经递质粘膜下N丛神经胃肠病学与胃肠动力疾病CN胃肠运动感觉脊髓神经胃肠病学概念的更新反映了胃肠运动的复杂神经调控系统神经胃肠病学模式图功能性胃肠病与胃肠动力疾病的区别个体化及对症治疗促动力治疗及治疗原发病•功能性胃肠病•胃肠动力病无形态结构异常以症状作为诊断依据有形态结构异常以动力异常为诊断依据按部位分类非特异性动力异常按神经损伤部位分类特异性动力异常炎症、社会心理因素等形态学检测必备神经胃肠病学动力学检测必备•与肠道动力感觉异常有关的功能性疾病•包括排便习惯改变（腹泻/便秘）、粪便性状异常（稀便、粘液便/硬结便）、腹痛及腹胀等临床表现的症侯群•持续存在或间歇发作•无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢等异常）证据。功能性胃肠病的代表疾病：肠易激综合征•人群多发病、常见病，患病率仅次于感冒。•西方国家统计，门诊患者每千人中占10.6人•人群总体患病率为5-25%•我国IBS流行病学报告:符合Manning标准IBS检出率为7.01%符合罗马标准IBS检出率为0.82%男女比为1:1.3～2.6多见于18～40岁脑力劳动者患病率高于其他职业城市人群患病率高于郊区•临床实践估计，IBS患者占消化门诊量的1/4～1/3功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000，AgreusChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.IBS流行病学IBS：一个全球性问题日本25%中国23%新加坡4%新西兰17%澳大利亚12%瑞典13%丹麦15%荷兰9%英国22%尼日利亚30%秘鲁18%美国15%功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000，Agreus•就诊次数比正常人高63%•每年的病假天数比正常人多(平均为5.5天：3.1)•进行腹部手术人数比正常人多32%（胆囊手术率是正常人的2-3倍）•是即感冒之后的第二大的常见疾病•美国每年500万人因IBS就诊，花费为80亿USD•法国IBS患者每年直接医疗费756欧元=II型糖尿病花费欧美8国3594名IBS患者和4720名正常人的调查问卷分析。2001IBS的危害IBS(n=877)美国一般人群(n=2474)GERD(n=516)糖尿病患者(n=541)SF-36刻度积分IBS组与其它组比较p0.001GralnekIMetal.Gastroenterology2000;119:654.0100躯体躯体功能躯体情绪健康情绪健康精力缺乏社会一般健康功能受限疼痛状态受限疲劳活动问题IBS对生活质量的影响01020304050607080%BasedonLandmarkStudyinUS;n=696其他更早的起床需要更多的时间如厕十分关心厕所的所在避免集体活动IBS对生活方式的影响自ErckenbrechtJ.motility1996.(4):19器质性有腹部症状功能性欧共体总人口3.5亿15%5000万欧共体国家IBS是一种常见疾病就诊1000万50%50%500万500万直接和间接IBS费用高达：$30亿间接费用$20亿（2000年）1直接费用$10亿（1999年）21.AGABurdenofIllnessStudy,2001.2.Martinetal,AmJManCare2001;S268–75.IBS费用：美国Northcuttetal.Gastroenterology1999;116:A1036参数患者数36%28%12%1%22%20016012080400最困扰患者的IBS症状IBS症状特点A腹痛96%B胃肠胀气85%C排便规律85%A+B+C70%D腹泻和便秘65%E硬块状76%Kruisw,ThiemeCH..Weinzierl’M,etal.diagmosisscerefortheirritabieboalelsyndrome.Gastroienterology1984,87:1（IBS）233例健康人问卷调查总发病率痉挛性腹痛便秘腹泻男:女43.4%22.8%16.3%6.4%1:2文碧珍潘其英健康人肠功能紊乱症状调查中华流行病学杂志，1988，9：945胃肠门诊IBS病人的症状分布•《胃肠动力学》荷兰Smout,AkkermansIBS肠外表现发生率0153045607530-505067（%）头痛排尿困难腰背痛食管症状50袁耀宗（2002）：肠易激综合征上海科学技术出版社。IBS分型•腹泻型(D-IBS)：以腹泻为主•便秘型(C-IBS)：以便秘为主•交替型(A-IBS)：腹泻、便秘交替出现IBS病人器质性疾病的发病率器质性疾病IBS普通人群炎症性肠病0.51-0.98%0.3-1.2%结直肠癌0-0.51%0-6%腹腔疾病4.67%0.25-0.5%胃肠道感染0-1.5%甲状腺疾病6%5-9%乳糖吸收障碍22-26%25%IBS是一种多因素影响的疾病状态动力因素社会心理因素内脏感觉因素IBS内脏敏感性增加动力异常分泌异常腹痛腹胀大便习惯改变(便秘和腹泻)按照病理生理机制定义IBS5-HT介导内脏敏感性及肠动力脑-肠轴的作用内脏痛觉过敏动力失调精神失常纤维素缺乏195019601970198019902000IBS病理生理机制•运动功能障碍：•感觉功能障碍：•胃肠激素（如：5-HT）的作用•心理社会因素•其他机制：－脊髓神经信息处理过程变化－炎症－肠道顺应性损伤IBS病理生理机制：运动功能障碍假说胃肠动力学异常结肠对食物的时相反应延长、增强结肠运动呈现不协调的异常状态集团性收缩的发生率增加集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999IBS中改变的肠动力低动力肠运动高动力便秘型IBS腹泻型IBS便秘腹泻IBS患者乙状结肠痉挛与袋状收缩过强《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans健康人的乙状结肠压力图(同步、各部分压力一致)《胃肠动力学》荷兰Smout,AkkermansIBS患者的乙状结肠压力图(非同步、压力波幅升高)《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans结肠无力患者的乙状结肠压力图《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans结肠无力患者结肠钡灌相《胃肠动力学》荷兰Smout,Akkermans健康人及IBS的胃结肠反射(患者胃结肠反射推迟出现但持续较长)《胃肠动力学》荷兰Smout,AkkermansIBS病理生理机制：感觉功能障碍假说内脏感觉异常对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感全胃肠道平均感受阈及痛阈均低需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著90％IBS患者显示至少有一个位点痛觉过敏HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999报告疼痛的患者比例％IBS乙状结肠气囊体积(ml)IBS的病理发生机制:内脏高敏感性改变了的知觉异常的平滑肌活动异常的中枢神经感觉过程异常的胃肠机械性感受器感觉异常的中枢神经运动控制心理－社会因素与IBS心理社会关键因素生活应激心理状态对应能力社会支持IBS临床表现及结局袁耀宗（2002），肠易激综合征：P50－51，上海科学技术出版社肠道顺应性异常IBS发病机制小结心理社会因素脊髓信息处理异常腹痛、腹胀、排便习惯改变内脏感觉异常肠道动力异常炎症其他因素HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999CollisSM,etal.Balliere’sClinGastroenterol.1999袁耀宗（2002），肠易激综合征：P8－48，上海科学技术出版社IBS诊断标准•Manning标准–症状•Kruis方法–症状+“简单实验室检查”•Rome定义:–一群专家的共识:–RomeI–RomeIIＭａｎｎｉｎｇ标准:•腹痛时伴大便次数增多,排便后腹痛减轻;腹痛发作时大便变稀,明显腹胀。Ｋｒｕｉｓ症状积分系统为简化ＩＢＳ