胸痹-(1)

第六节胸痹目录概述病因病机类证鉴别鉴别诊断治疗转诊原则养生与康复健康教育概述一、定义胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。概述二、病名释义1.心痛：最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢·五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问·缪刺论》）、“真心痛”（《素问·厥论》）“心痛”：⑴指心前区或心窝部疼痛；⑵指胃脘痛。概述2．“胸痹”首见于《金匮要略》。痹：即闭阻不通之意。胸痹：指胸膺部闷窒疼痛一种病证。胸痹：指胸中气血闭阻、塞滞而导致心脏机能失调的病证。也就是说，胸痹者，胸间闭塞而痛也。其主证为胸闷、心痛。后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。概述三、源流1．《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”概述2．《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。3．唐·孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述，并提出”胸痹引背时寒，间使主之。”强调针灸治疗。概述4．金元时代丰富了本病的治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。5．明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法·心脾痛》：“心痛，即胃脘痛”。明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。概述6．清·陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。概述四、范围常见于：缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死还可见于：心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容治疗。病因病机一、病因1.寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，寒邪伤阳，胸阳不展，血行不畅，痹阻胸阳，发生胸痹。本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。病因病机2．饮食失调⑴恣食肥甘厚昧，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸，阻遏心阳，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，造成本病；⑵痰浊痹阻，留恋日久，痰瘀交阻，亦成本病；⑶饱餐伤气，推动无力，气血运行不畅而发本病。嗜食辛辣醇酒厚味→湿热内蕴→湿郁成痰，热郁化火→痰火犯于心胸→心阳被遏病因病机3．情志失节⑴忧思伤脾，脾失健运，津液不布，聚湿为痰。⑵郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，气郁化火，灼津为痰，气滞痰阻，血行不畅，气滞血瘀，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛。因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。病因病机4．劳倦内伤劳倦、久病，脾胃虚弱，运化失职，气血亏虚，心脉失养，拘急而痛。积劳伤阳，心肾阳虚，鼓动无力，胸阳不展，阴寒内侵，血脉不畅，发生胸痹。病因病机5．年迈体虚本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。⑴肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；⑵肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润；或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹心痛。病因病机二、病机1．主要病机：心脉痹阻2．病位在心，与肝、脾、肾密切相关心病→不能推动血脉；肺气治节失司→血行淤滞肝病→疏泄失职→肝气淤滞→气滞血瘀脾失健运→痰浊内生、气血生化无源肾阴亏损→心血失养肾阳不足→心失温养病因病机3．病理性质有虚实两端，且常相兼为病实—寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉虚—气虚、阴亏、阳衰（肺、脾、肝、肾亏虚）→心脉失养临床常相兼为病，或表现为本虚表实—气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热病因病机4.病机转化：可由实致虚，或因虚致实由实致虚—痰踞心胸→胸阳痹阻，日久不愈→耗气伤阳→心气不足、心阳亏虚阴寒凝滞→气失温煦→日久寒邪伤阳→心阳虚衰淤血阻络→淤血不去，新血不生→日久心气痹阻，心阳不振因虚致实—心气不足→鼓动无力→气滞血瘀心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞病因病机5．转归、预后发展趋势：由标及本，由轻转剧轻者—胸阳不振，阴寒之邪上乘→阻滞气机→胸中气塞、短气重者—痰瘀交阻，壅塞胸中→气机痹阻→不得卧，胸痛彻背病因病机发病缓急：有缓作与急发之分缓作—渐进加重，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痛时作，发作日频，甚则痛引心胸、后背急作—素无不适之感，或许久不发，因感寒、劳倦、情志所伤而卒发预后。治疗及时得当：可获较长时间的缓解；反复发作—病情较为顽固失治或失于调理：病情进一步发展—真心痛—“旦发夕死，夕发旦死”诊断依据1．主症：膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。诊断依据2．兼症：常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。3．年龄：多见于中年以上发病。4．诱因：劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。类证鉴别1．胸痹与悬饮相同点：二者均有胸痛胸痹：当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解悬饮：胸胁胀痛，持续不解类证鉴别2．胃脘痛近似点：心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。胸痹：以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解胃脘痛：与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状类证鉴别3．真心痛真心痛为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。鉴别诊断胸壁疾病呼吸系统与纵隔疾病心血管疾病消化系统疾病精神心理疾病治疗一、辨证要点1．辨疼痛性质、程度闷痛刺痛绞痛灼痛隐痛轻、重治疗2．辨疼痛部位治疗3．辨标本虚实发作期：标实：气滞、痰浊、寒凝、血瘀缓解期：本虚或本虚标实：阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊气滞：憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦痰浊：胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细寒凝：胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细治疗血瘀：刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩心气不足：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代心阳不振：绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚：隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数治疗4．辨病情轻重疼痛持续时间短暂：多轻持续时间长，反复发作者：多重疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症服药后难以缓解者：常为危候治疗一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者：病情较重。3．注意除外心外因素：OSAS、胆心综合征、胃治疗二、治疗原则针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，其治则应补其不足，泻其有余。先治其标，后治其本，或虚实同治，标本兼顾。治疗（一）本虚宜补，权衡心脏气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补益心气之不足。扶正治本：气虚—补气血虚—养血阴虚—滋阴阳虚—温阳治疗（二）标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰阻而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络治法。祛邪治标：气滞—疏理气机寒凝—辛温通阳血瘀—活血化瘀痰浊—泄浊豁痰治疗（三）标本兼顾由于本病多为虚实夹杂，在发作期虽以标实为主，但常潜藏着本虚；在缓解期虽以本虚为主，但亦可兼见邪实，故治疗上当予补中寓通，通中离补，通补兼施，不可滥补、猛攻，当以补正而不碍邪，祛邪而不伤正为原则，至于补泻之多少，当根据临床具体情况而定。治疗（四）重视危重证的防治在胸痹心痛的治疗中，尤其在真心痛的治疗时，在发病的前三四天内，警惕并预估脱证的发生，对减少死亡率。提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆，一旦发现脱证之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或代。或脉微欲绝等，必须尽早投之益气固脱之品。治疗（五）注意事项1．不论何种治法，均应注意保持大便通畅，免生不测2．注意调肝3．养心安神4．助心行血5．在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。治疗三、证治分类1．阴寒凝滞证症状：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。治法：辛温通阳，开痹散寒。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。治疗2．痰浊闭阻证症状：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天诱发或加重，倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹代表方：栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。治疗3．血瘀气滞证症状：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，暴怒或劳累后加重，胸闷，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代。治法：活血化瘀，行气通络。代表方：血府逐瘀汤加减治疗4．心肾阴虚证症状：心痛憋闷时作，虚烦不眠—虚火扰心，心神不安，腰膝酸软，头晕耳鸣—肾阴亏虚，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。滋阴益肾，养心活血代表方：左归丸治疗5．气阴两虚证症状：心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声低气微，面色白，易于汗出，舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代。治法：益气养阴，活血通络。代表方：生脉散合人参养荣汤。治疗6．阳气虚衰证症状：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗面色光白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细而迟。治法：益气温阳，活血通络代表方：参附汤合右归饮加减。治疗四、其它疗法针刺推拿穴位按压转归预后胸痹心痛虽属内科急症、重症，但只要及时诊断处理，治疗正确，患者又能很好配合，一般都能控制或缓解病情。若临床失治、误治，或患者不遵医嘱，失于调摄，则病情进一步发展，瘀血闭塞心脉，心胸卒然大痛，持续不解，伴有气短喘促，四肢不温或逆冷青紫等真心痛表现，预后显然不佳，甚至“旦发夕死，夕发旦死”。但若能及时、正确抢救，亦可转危为安。转诊原则原因不明的胸痛常规治疗无缓解病情进一步发展，出现真心痛、厥脱者养生、康复与健康教育防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。本病不宜感受寒冷，居处除必须保持安静、通风，还要注意寒温适宜。饮食调摄方面，不宜过食肥甘、应戒烟，少饮酒，直低盐饮食，多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。结语1．胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中及左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。2．病因有年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵等。3．病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关。4．胸痹心痛的主要病机