picc护理汇总

PICC置管的护理广中医神经内科谢碧瑶什么是PICC？PICC即外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally-Inserted-Central-Catheter的简称。）将一根导管经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，其末端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法即为PICC置管术PICC的优势降低颈部和胸部插管的严重并发症，如血胸、气胸减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路特别有助于高危和免疫抑制人群感染发生率〈3%肘部静脉易于看到、摸到，操作起来较中心静脉导管简单，成功率高，可由护士操作，且周围无重要组织结构，创伤小适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病人长期输液者PICC导管特点导管材料为硅胶，柔软，弹性好是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影象学确认导管及其尖端的位置导管总长度为65cm,可根据个体及治疗需要进行裁减导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易利用PICC管可以将药物输注在血流量大、流速快的中心静脉中，避免患者因长期输液或输注高渗性、刺激性药物对血管的损害，减少渗漏、感染，减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦，同时显著提高患者的生活质量。PICC在体内最长可以留置1年，已作为目前公认的最佳长期输液途径之一同时上腔静脉血流量则达2000-2500mL／min，药物经中心静脉注入后迅速被稀释，可明显减轻药物对周围血管的损伤，降低了药物的局部副反应，解除了药物对周围血管的毒性作用，保护了外周血管网，解决了药物外渗、药物性疼痛等问题现在使用的三向瓣膜式PICC是第二代PICC，不论是穿刺过程还是长期置管，都很少损伤血管内壁或穿透血管壁，降低了静脉炎或血栓形成的可能。导管的末端是钝圆的封闭结构，开口位于侧壁，是Groshong三向瓣膜，回吸时瓣膜向内开放，可以给药，不使用时导管瓣膜关闭，可以有效防止回血。PICC导管现有品牌：美国巴德，美国BD，德国贝朗，美国简牌，美德，益心达美国巴德导管特点是，带三向活瓣，可以再末端裁剪根据病人情况，是硅胶材质。价格昂贵美国BD导管特点是：可以前端裁剪根据病人情况，同样也是硅胶材质。价格中等。包装物品齐全。美国简牌导管特点是：是聚脲胺脂的材质，不可修剪。分为简包装和豪华包装两种。德国贝朗，美德，益心达导管特点是：是聚脲胺脂的材质，不可修剪。包装简单。价格便宜各种可来福接头中心静脉导管二．PICC的适应症：1.须长期静脉输液的病人。2.化疗的病人。3．胃肠外营养。4．刺激外周静脉的药物。5．缺乏外周静脉通路。6．23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）7．家庭静脉治疗的病人。PICC的禁忌症1.肘部静脉血管条件差2.穿刺部位有感染或损伤3.乳腺癌术后患侧臂静脉PICC穿刺静脉的选择(一）贵要静脉，是PICC插管的首选。此静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，径腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。90%的PICC放置于此。（二）肘中静脉，PICC的次选。此静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多，故应于穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，径腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。（三）头静脉PICC的第三选择。此静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管插入。注意，既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不做首选PICC置管前需要1.评估患者:(1)询问、了解患者的身体状况、出凝血情况。(2)评估患者局部皮肤组织及血管情况。(3)由医师负责与患者签署知情同意书(4)向患者做好解释工作，使患者放松，确保穿刺时静脉的最佳状态。PICC置管操作要点:(1)做好准备,保证严格的无菌操作环境。(2)选择合适的静脉：①在预期穿刺部位以上扎止血带。②评估患者的血管状况,选择贵要静脉为最佳穿刺血管。③松开止血带。(3)测量定位：①测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90度。②上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间。③锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2厘米。④测量上臂中段周径（臂围基础值）：以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。(4)建立无菌区：①打开PICC无菌包，带手套。②应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。③将第一块治疗巾垫在患者手臂下。(5)消毒穿刺点：①按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺点上下10厘米两侧至臂缘。②先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。等待两种消毒剂自然干燥。③穿无菌手术衣，更换手套。④铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。(6)预冲导管。(7)扎止血带,实施静脉穿刺：穿刺进针角度约为15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。(8)从导引套管内取出穿刺针：①松开止血带。②左手食指固定导入鞘避免移位。③中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。④从导入鞘管中抽出穿刺针。(9)置入PICC导管：将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。(10)退出导引套管：①当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘。②指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。(11)撤出导引钢丝：一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。(12)确定回血和封管：①用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。②连接肝素帽或者正压接头。③用肝素盐水正压封管。(13)清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料：①将体外导管放置呈“s”状弯曲。②在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点。③覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴。④在衬纸上标明穿刺的日期。(14)通过X线拍片确定导管尖端位置。注意事项.穿刺时注意事项:(1)穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。(2)注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉,避免损伤静脉内膜、外膜。(3)对有出血倾向的患者要进行加压止血。PICC置管后的护理要点:(1)置管24小时内严密观察穿刺点有无红肿、渗血或渗液以及体温的变化，倾听患者主诉，触摸穿刺点有无疼痛和硬结。敷料有潮湿或松动时需立即更换。一般置管术后24小时后需要第一次更换敷料，以后酌情每周更换1-2次。（2）更换贴膜时，动作应轻柔，沿导管方向由下向上揭去透明贴膜，以避免撕贴膜时将导管带出。换药时注意严格无菌操作。以穿刺点为巾心消毒直径为20cm。每次更换敷料后记录体外导管的刻度，并记录日期和时间，签名(3)置管3d内术肢减少活动，避免剧烈活动。留置导管期间定期检查导管位置、评估体外导管长度并判断导管是否移动，确认导管的末端位置、导管流通性能及固定情况。（4）使用PICC输液时，应经常观察输液速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。。治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头输液前先推注10ml生理盐水确认导管通畅后进行输液。输液结束后，封管时不要抽回血，用10-20毫升生理盐水或者肝素盐水（巴德的导管可以不用肝素封的，它是三向瓣膜式的。BD的导管要用肝素）以连续脉冲方式进行冲管，并正压封管。每次使用的注射器必须大于10ml。每次输入全血、血浆等血制品以及脂肪乳、人血白蛋白等高分子粘滞性药物或取血后，必须抽取20ml生理盐水以手动脉冲方式冲洗导管后方可再接受其他输液。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。可以使用PICC导管进行常规加压输液或者输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。尽量避免在置管侧肢体测量血压。封管液的浓度10U/ml稀释肝素液（一支12500U肝素取0.1ml加入125ml生理盐水中（多用于小儿）50-100U/ml稀释肝素液（一支12500U肝素取半支到一支加入125ml生理盐水中（多用于成人）封管液量为了达到适当肝素化，美国静脉输液护理学会（INS）推荐封管液量应两倍于导管+辅助延长管的容质。一般10-20ML。封管应足够彻底清洁导管壁，采血后或输注药物后尤为重要常见并发症的护理2.1导管堵管先仔细检查导管的体外段是否打折，扭曲，使其保持顺畅即可。若为血栓形成堵塞导管，可采用回抽法或采用尿激酶溶栓法。护理措施：准备：20ML0.9Nacl，三通，1万单位尿激酶，2ml注射器，10ml注射器，20ml注射器。配制药液：1万单位尿激酶＋2ml0.9Nacl＝每ML含5000单位尿激酶。操作步骤：去除肝素帽→接上三通（一通接导管，一通接尿激酶注射器，一通接10ml空注射器）→回抽空注射器5~6ml使导管内形成负压→打开连接尿激酶侧通→通过负压使尿激酶进入导管→保留10~15分钟→可重复多次→可通畅的抽出回血→20ml生理盐水脉冲式冲管。如整个导管都被血块阻塞，可先用带无菌手套的拇指食指指腹揉搓导管前端，使血块松懈，再接三通，回抽注射器，继续以上步骤。2.2静脉炎①早期机械性静脉炎：静脉炎的发生早期以机械性静脉炎为主，常出现在穿刺后48—72h。一般会出现穿刺静脉红、痛、热、肿，贵要静脉出现在穿刺点上方，头静脉出现整个上臂甚至到锁骨。原因：导管粗而血管细；导管材质硬；静脉瓣多，损伤静脉瓣；穿刺水平；穿刺侧肢体活动过度等。护理措施：未有出血可在穿刺后24小时在血管上方湿热敷，鼓励握力运动，可改善血管壁营养；也可以局部用50%硫酸镁溶液湿敷，每日2次，每次20分钟左右。一般留置2周可改善，留置时尽量不选头静脉。②细菌性静脉炎：发热伴寒战。诊断：停止输液，体温下降，体温上升做血培养对比，分别在外周（对侧血）及导管内抽血，导管内血培养高于外周血培养5~10倍。原因：穿刺、输液、换药中感染。处理：根据药物敏感实验行抗感染治疗，封管。若情况严重或肢体红肿不能消失，则需拔除PICC管。2.3局部感染如穿刺点周围出现红、肿、热、痛，并伴脓性分泌物时，留取分泌物作细菌培养和药敏。在换敷料时局部涂擦百多邦软膏或金霉素软膏等消炎软膏，稍干后，用一块大小适宜的无菌纱布覆盖软膏涂擦处，再用透明敷贴贴敷，视情况每日或隔日更换敷料1次。也可以用远红外线照射（每日2～3次，每次20～30分钟）。如局部感染严重，可考虑拔出导管。2.4穿刺部位出血渗血少的话，视情况更换敷贴。更换敷贴时，在穿刺点覆盖约2×2cm大小的无菌纱布，再用透明敷贴固定即可。如渗血较多，需随时更换敷贴，更换敷料时也需要在穿刺点覆盖约2×2cm大小的无菌纱布，再用透明敷贴固定后指压穿刺点5～10分钟或局部给予冰袋或沙袋压迫止血，亦可用弹力绷带局部包扎。两者都需限制患肢的活动。如重度出血，需及时拔管，穿刺点加压包扎。2.5导管折断导管固定位置不能有折痕，特别是接头处易折断。高压推注禁用，如CT造影，10ML以下注射器冲管（要告知病人）。固定时预留5cm。护理措施：更换固定器。健康宣教1告之患者穿刺后第二天需要换药，治疗间歇期每周对PICC管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，如有异常及时联络医生或护士。患者若得了感冒，在换药时应该带上口罩避免增加感染。2留置PICC导管患者需保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。应保护贴膜的完整性，平时加用保护套，如丝巾，袜套。如有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时来医院更换。3留置PICC导管患者可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，鼓励日常活动如握力运动，可扩张血管。但需避免置管侧上肢剧烈活动或过度屈伸、持重。4可以淋浴，但应避免盆浴、游泳等会浸泡到穿刺肢体的活动。淋浴前先包一层小毛巾，然后用保鲜膜缠绕几层，保鲜膜上端用胶布固定，淋浴后检查敷料下有无浸水，如有浸水及时更换敷料。5不要用力按压置管的静脉及导管,勿自行拔送导管，穿衣服时先穿置管上肢再穿健侧上肢。脱衣服时，先脱健侧上肢再脱置管上肢.人有了知识，就会具备各种分析能力，