讲稿 胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病讲授教师：荣万水大纲胃的解剖胃的生理十二指肠的解剖胃十二指肠溃疡胃的解剖形态、毗邻血供淋巴神经支配回胃的生理正常成人每日分泌胃液量约1500－2500ml。胃液为无色透明、酸性反应（PH：0.9－1.5）回十二指肠的解剖十二指肠位于幽门和空肠之间，长约25cm，分四个部分：①上部（球部）：4－5cm②降部：十二指肠乳头位于降部中下1/3交界处，距幽门8－10cm，距门齿75cm。③水平部：长约10cm。④升部：回胃十二指肠溃疡(pepticulcer)定义病因病理外科治疗适应证胃溃疡(gastriculcer)胃溃疡的诊治十二指肠溃疡(duodenalulcer)十二指肠溃疡的诊治胃十二指肠溃疡穿孔acuteperforationofgastroduodenalulcer临床表现及诊治胃十二指肠溃疡出血临床表现及诊治胃十二指肠溃疡幽门梗阻pyloricobstruction临床表现及诊治关于手术手术谢谢！！结束小弯大弯胃底胃体胃窦幽门前静脉回形态毗邻血供胃的血管：胃左动脉腹腔干胃右动脉肝固有动脉肝总动脉腹腔干胃网膜右动脉胃十二指肠动脉肝总动脉腹腔干胃网膜左动脉脾动脉腹腔干图静脉动脉静脉胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。图胃的淋巴胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴结可以分为四组：①腹腔淋巴结群；②幽门上淋巴结群；③幽门下淋巴结群；④胰脾淋巴结群。最后均注入腹腔淋巴结－肠干－乳糜池，胃癌晚期可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。胃周淋巴结贲门右左小大弯幽门上下胃左肝腹腔动脉和脾门脾干肝胰系膜管结肠中动和腹主胰前胰下膈食全图回淋巴解剖胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经。交感神经来自腹腔神经丛；副交感神经即为左、右迷走神经。左：肝支、胃前支；右：腹腔支、胃后支。胃前后支（3－4个终末支）在距幽门约5～7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。图回神经神经定义胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。回病因1．幽门螺杆菌感染：95％以上的十二指肠溃疡与近80％的胃溃疡病人中检出HP。2．胃酸分泌过多3．胃粘膜屏障①粘液－碳酸氢盐屏障②胃粘膜上皮细胞的紧密连接③丰富的粘膜血流4.其他致病因素回病理胃溃疡多发生于胃小弯，以胃角最多见。十二指肠溃疡主要发生于球部。发生于球部以下的溃疡称为球后溃疡。球部前后壁或大小弯侧同时见到的溃疡称为对吻溃疡。回适应证外科治疗胃十二指肠溃疡的适应证：①内科治疗无效的十二指肠溃疡；②各种情况的胃溃疡和胃溃疡恶变；③胃十二指肠溃疡急性穿孔；④胃十二指肠溃疡大出血；⑤胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；⑥应激性溃疡；⑦胰源性溃疡。回胃溃疡的临床表现特点①发病年龄高峰40－60岁。②餐后痛（0.5－1小时）周期性，进食可加重疼痛。③5％可发生恶变。④抗酸药效果不明显，常易复发。胃溃疡的临床表现体征：压痛点位于剑突与脐连线中点或略偏左。胃溃疡的分型胃溃疡可分为：①小弯溃疡，多见，约占总数过半（Ⅰ）；②高位溃疡，位于贲门附近（Ⅳ）；③后壁溃疡，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰组织为底部的巨大溃疡（Ⅲ）；④复合溃疡，同时有十二指肠溃疡存在（Ⅱ）；⑤幽门前溃疡（Ⅱ）。胃溃疡的治疗需考虑其具有以下特点：①胃溃疡症状较剧，对内科治疗疗效较差，又易复发；②胃溃疡病人多属老年或接近老年，体弱，发生大出血、急性穿孔等严重并发症时，手术危险性较大；③胃溃疡可以恶变，而胃溃疡、溃疡恶变和早期胃癌鉴别诊断又十分不易；胃溃疡的治疗胃溃疡的手术适应证是：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗8－12周，溃疡不愈合或短期内复发者；②发生溃疡出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤不能除外恶变或已经恶变者。手术方法：胃溃疡首选手术是胃大部切除术（以毕Ⅰ式为佳）。高位胃溃疡可作迷走神经切断加幽门成形术。溃疡已恶变应按胃癌手术要求作根治性胃切除手术。胃溃疡的治疗回十二指肠溃疡临床表现特点：①中青年男性。②周期性，秋冬、冬春为好发季节。③节律性，餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）；进食后好转。饥饿痛和夜间痛是其特征性症状。④抗酸剂有效。临床表现体征：压痛点位在脐部偏右上方。治疗十二指肠溃疡手术适应证一般只限于：①如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；②内科治疗无效。治疗但下列情况亦可考虑手术治疗①病史较长、发作频繁、症状严重；②X线钡餐检查：球部严重变形、龛影较大、有迹象表示穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；③胃镜提示溃疡深大，有出血迹象；④既往有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性；手术方式我国：胃大部切除术(BillrothⅠ)国外：选择性或高选择性迷走神经切断术。回胃十二指肠溃疡穿孔临床表现①溃疡病史，约10％病人没有溃疡病史。②诱发因素：情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食、服用激素类药物。③典型症状：突发腹痛，很快扩散至全腹。临床表现体征：①仰卧屈膝、不愿移动；②腹式呼吸减弱或消失；③板状腹；④肠鸣音明显减弱或消失；⑤肝浊音界缩小或消失。⑥腹腔积液超过500ml时可有移动性浊音；临床表现辅助检查：立位腹平片（约80%）可见膈下半月形的游离气体。诊断性腹腔穿刺诊断和鉴别诊断1．急性胆囊炎2．急性胰腺炎3.急性阑尾炎治疗根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。1．非手术治疗适应证是：症状轻、一般情况好的单纯性空腹较小穿孔。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，反而加重者，应立即改用手术治疗。2．手术治疗凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及早进行手术治疗。治疗手术方法有二类：单纯穿孔缝合术彻底的溃疡手术。回溃疡出血的临床表现主要症状是急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便；迅猛而大量的十二指肠溃疡出血，也可以出现色泽较鲜红的黑便。呕血前病人常有恶心；便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。诊断与鉴别诊断有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断上没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。治疗大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：①出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。②经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；③不久以前，曾发生过类似的大出血。治疗④正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。⑤病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。⑥同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。治疗手术治疗，国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切除术。在切除溃疡有困难而予以旷置时，应贯穿缝扎溃疡底出血动脉或结扎其主干。在病人病情危急，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿缝扎止血法。近年来也有人对十二指肠溃疡大出血，于贯穿缝扎溃疡出血处理后，施行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。回幽门梗阻临床表现胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况：①痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致；②炎症水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致；③瘢痕性。临床表现突出的症状是呕吐，其特点是：常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，一次可达1000～2000ml左右。呕吐物多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁。呕吐后自觉胃部舒适，因此，病人常自己设法诱吐，以缓解症状。临床表现腹部检查可见上腹隆起，有时有胃蠕动波。蠕动起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可闻水振荡声。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失。诊断和鉴别诊断根据长期溃疡病史，特征性呕吐和体征。诊断和鉴别诊断瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：1．活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。2．胃癌所致幽门梗阻病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期可能触及肿块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损。3．十二指肠球部以下的梗阻性病变十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症都可以引起十二指肠梗阻，伴有呕吐、胃扩大和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐检查可确定梗阻性质与部位。治疗瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。对胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术。对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。回手术方式及注意事项胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的理论依据：①切除了整个胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；③切除了溃疡的好发部位④切除了溃疡本身1．毕Ⅰ式胃大部切除术这是毕罗（Billroth）氏于1881年首先应用的，故简称毕Ⅰ式。2．毕Ⅱ式胃大部切除术这是毕罗氏于1885年继毕Ⅰ式应用的，故简称毕Ⅱ式。1．切除容积切除胃的50%－60%为合适。2．吻合口以2横指（3－4cm）大小为宜。3．吻合口与横结肠关系胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按各地习惯，只要操作正确，都不会引起并发症。4．近端空肠段的长度结肠后术式一般要求近端空肠段离Treitz韧带在6～8cm以内，结肠前术式以8～10cm为宜。5．近端空肠段与大、小弯的关系近端空肠段和胃小弯还是和大弯吻合，可按各地习惯而定。但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，以利排空。如果近端空肠段和胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后发生内疝形成。国内常用的毕Ⅱ式胃大部切除术见图。胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论依据：①切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素；②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。换言之，迷走神经切断术是通过完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗十二指肠溃疡的目的。1．迷走神经干切断术2．选择性胃迷走神经切断术⑴幽门成形术：⑵胃空肠吻合术：⑶胃窦或半胃切除术、胃十二指肠或胃空肠吻合术。3．高选择性胃迷走神经切断术图图术后并发症早期：1、术后胃出血2、胃排空障碍3、十二指肠残端破裂4、胃肠吻合口破裂或瘘5、术后梗阻远期：1、倾倒综合征与低血糖综合征2、碱性反流性胃炎3、溃疡复发4、营养性并发症5、迷走神经切断术后腹泻6、残胃癌