[转贴] ICU常用知识

[转贴]ICU常用知识常规检查1，新转入病人化验——三大常规——血气分析——生化全套——全胸片——有人工气道者或合并肺部病变者痰培养——发热原因不明者血尿培养——术中大量失血或长期使用抗凝药物者检查凝血三项2，常规化验（1）血常规——最近一次检查中Hb,WBC,Plt均无异常者每周一，周四各检查一次——最近一次检查中Hb,WBC,Plt有一项异常者至少隔天查一次。——Hb,WBC,Plt任一项进行性下降者至少每天查一次。——接受血制品（红细胞，血小板）输注后应尽快复查一次。——检查结果与临床不符当日复查（2）PT/PTT/INR——Plt低于正常至少隔天查一次——Plt进行性下降者至少每天检查一次（如PT/PTT/INR异常需要DIC指标）——符合脓毒症表现患者每天查一次——血浆输注400ml/24小时者次日查一次——CVVH应用抗凝隔天一次——肝硬化失代偿期每周至少查两次凝血功能——手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等），尿标本（3）生化全套——病情稳定者每周日，周四检查一次——脓毒症，重症感染，或肝，肾功能不全者至少隔天查一次——肾功能衰竭或CVVH治疗患者肾功能至少每日一次（4）全胸片——人工辅助呼吸（包括有创，无创）者至少隔天查一次——以明确存在肺部病变转入者在病情稳定前每天查一次——COPD但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均符合）每周日，周四查一次（5）血气分析——新转入患者前三天至少每天查一次——机械通气开始三天内至少每天查一次——其他根据需要随时检查（6）痰培养——转入大于三天至少每天查一次——COPD但病情稳定者每周日，周四查一次——明确存在肺部病变者在病情稳定前隔天查一次——新发现发热后连查三天（7）乳酸菌——任何血流动力学不稳定而原因不明——持续的代谢性酸中毒——休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时——乳酸水平应动态观察，因此需要多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要〈2小时3新出现发热的处理（1）T〉38.5℃——血培养2次（不同部位）——血常规1次——全胸片1次（2）是否存在可能感染源（如胸，腹部外伤，手术等）——是：感染部位体液培养+抗生素调整——无：T〈39℃，观察48小时（3）出现以下任一情况：①T〉39℃②48小时内连续发热③出现感染表现——中心静脉管留置〉48小时：拔除+培养——尿常规异常：中段尿培养——腹泻：大便常规——抗生素调整——考虑药物如加强物理降温（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解热镇痛药，特殊情况下考虑激素）3，药物浓度监测——万古霉素用药开始72小时后。电解质调整1,血钾（1）氯化钾的配制及输注要求氯化钾的最大输注速率最大输注速率配制要求20mEq+50mlNS1.5g+50mlNS中心静脉20mEq/hr1.5g/hr30mEq+50mlNS2.2g+50mlNS40mEq+100mlNS3g+100mlNS外周静脉10mEq/hr0.75g/hr10~40mEq+250mlNS1.5~3g+250mlNS（2）补钾要求经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/l肾功能正常：UO25ML/小时，肌酐正常。肾功能正常的补钾标准血钾补钾其他4.1mEq/L不补钾3.9~4.1mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h3.6~3.9mEq/L20mEqKCLIV/1h1.5gKCLIV/1h3.1~3.5mEq/L30mEqKCLIV/1.5h2.2gKCLIV/1.5h2.5~3.0mEq/L40mEqKCLIV/2h3gKCLIV/2h2.5mEq/L60mEqKCLIV/3h4.5gKCLIV/3h通知上级医师5.0mEq/L停止所有补钾肾功能障碍：UO25ML/小时，肌酐升高肾功能障碍的补钾标准血钾补钾其他4.1mEq/L不补钾3.9~4.1mEq/L5mEqKCLIV/1h0.3gKCLIV/1h3.6~3.9mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h3.1~3.5mEq/L15mEqKCLIV/1.5h1.0gKCLIV/1.5h2.5~3.0mEq/L20mEqKCLIV/2h1.5gKCLIV/2h2.5mEq/L30mEqKCLIV/3h2.2gKCLIV/3h通知上级医师5.0mEq/L停止所有补钾口服补钾标准血钾补钾其他4.3mEq/L不补钾4.2~4.3mEq/L20mEqKCLpo1.5gKCLpo3.8~4.1mEq/L40mEqKCLpo3gKCLpo3.4~3.7mEq/L40mEqKCLpoq2h*23gKCLpoq2h*22.8~3.3mEq/L40mEqKCLpoq2h*33gKCLpoq2h*32.8mEq/L40mEqKCLpoq2h*33gKCLpoq2h*3通知上级医师5.0mEq/L停止所有补钾（3）高钾血症的处理——立即停止补钾——静注钙剂：选用5%的CaCL25~10ml静注2~5分钟，立即起效。——5%碳酸氢钠：5~10分钟起效，持续约2小时。——50%葡萄糖100~200ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注15~30分钟以上，30分钟起效，持续约4~6小时。——利尿剂：速尿40~80mg/kg,缓慢静注——阳离子交换树脂保留灌肠——透析或血液滤过。2血钠（1）血钠调整血钠变化=(输注Na-血清Na)/(体液总量+1)公式中所计算结果实际意义是输液1L后相应的钠浓度变化。体液总量根据患者体重进行估计，一般儿童为体重的60%，成人50%~60%，老年人为45%~50%。常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布输液种类Na(mmol/l)细胞外液分布（%）5%葡萄糖0400.2氯化钠34550.45%氯化钠7773乳酸林格氏液130970.9%氯化钠1541003%氯化钠5131005%氯化钠855100（2）高钠血症高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。在高钠血症纠正过程中应注意血清NA降低不宜过快。在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。此时如过快的降低血清NA浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l.（3）低钠血症院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿素则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起脑水肿。高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。因而又被称为转移性低钠血症。低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过12mmol/l/天，少数即使在9~10mmol/l/天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/天，严重者在最初几个小时内可以达到1~2mmol/l/天，一旦临床表现缓解或血清达到125~130mmol/l应立即停止快速纠正。1）低张性低钠血症有神经系统症状——低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。尿液浓缩（渗透压≥200mOsm/l）且无低血容量表现——限制水摄取入——给予高张性的盐水，同时加用速尿以避免容量负荷过重。存在甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能不全给予适当的激素补充。尿液稀释（透压＜200mOsm/l＝而症不严重。——限水及密切观察——症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水。无神经系统症状——限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度800ml/天）——严重心功能衰竭患者应用血管紧张素转化酶抑制剂有助于水排出——绊利尿剂增加水的排出——抗利尿激素异常分泌综合征绊利尿剂应注意保证适当的钠补充。2）非低张性低钠血症主要治疗目标是原发疾病，速尿有助于加速血清钠的恢复。肾功能障碍引起的非低张性低钠血症主要靠透析。3镁镁离子的补充方法血镁离子浓度补充方法1.2mEq/l不补充1.8~2.0mEq/l2gMgSO4IV1hr1.5~1.7mEq/l4gMgSO4IV2hr1.4mEq/l4gMgSO4IV2hr,同时通知上级医师4钙钙离子补充方法血钙离子浓度补充方法6.0~7.5g/dl检查游离钙游离钙≥6.0g/dl不补充游离钙6.0葡萄糖酸钙2gIV30分钟4.1~5.9g/dl葡萄糖酸钙2gIV30分钟≤4g/dl葡萄糖酸钙2gIV30分钟通知上级医师呼吸管理1氧疗氧疗的作用纠正低氧血症。ICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为ICU医师应当时刻记住：缺氧要比CO2蓄积更危险。对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。常用吸氧浓度计算公式：吸氧浓度=氧流量*4+21%这一公式并不准确，准确的计算公式是：吸氧浓度=100%*氧浓度+21%*（病人吸气流速-氧流量）病人吸气流速*100由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。2，机械通气机械通气治疗的指征应用通气治疗最主要的指征是病人的自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。（1）呼吸系统疾病相关指征——窒息——急性肺损伤——呼吸频率≥30次/分——呼吸下PAO2≤55mmHg——COPD——临床恶化-呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢。——血气分析-持续低氧血症，PCO2急性升高≥50mmHg伴pH≤7.25——神经肌肉疾病——最大吸气负压≤-20cmH2O——肺活量≤1L或≤预计值30%（2）非呼吸系统指征——偿还氧债——支持心功能——保护脑组织——维持内环境稳定——治疗和预防术后并发症（3）呼吸机初始条件设置1，呼吸方式：A/C或SIMV，容积控制2，潮气量及呼吸频率设置：无肺部疾病者12mL/kg，呼吸频率12次/分，COPD病人10mL/kg，呼吸频率10次/分，ARDS/ALI病人6~8mL/kg,潮气量设置应使平台压≤30cmH2O或峰压≤35cmH2O，呼吸频率10次/分。3，吸入氧浓度：100%4，PEEP：5cmH2O5，吸气触发灵敏度：-2cmH2O或5L/min6,设定分钟通气量报警上下限为±1L7，压力报警上限为40cmH2O以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。开始使用呼吸机后15~20分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀心脏病，重度COPD患者可低于这一标准），PACO2＜50cmH2O，pH=7.32~7.48.ARDS病人的PACO2允许升高。