人格障碍案例修改稿

人格障碍案例案例一：候某，男，l8岁，未婚，待业，初中文化．患者的外祖母、母亲在青年、壮年时期因精神刺激曾出现一过性精神失常．父母性格暴躁，经常打骂孩子，有时又过份袒护溺爱．其大哥和二哥一贯好斗殴，大哥于十九岁时精神失常，二十一岁服毒自杀．候与其大哥关系密切，经常在一起玩耍．家庭经济状况一般．候在母孕期间，其母因家务纠纷两次服毒自杀，经抢救脱险，侯出生后发育良好，好动．八岁入学，聪明伶俐，学习成绩中上．但在课堂上不注意听讲，不停地做小动作。安静时又睡觉，有时不交作业．考入初中后，第一学期成绩较好。第二学期七门功课全不及格，甚至不参加考试．l983年ll月。因不服教师批评，在课堂上与英语教师扭打．一个月后不愿再上学。经校方同意患者辍学．平时性格暴躁,胆大，从小爱打架。喜欢结交调皮学生,爱好拳术。后被招为集体工。工作责任心差，并多次因违法行为受拘审或劳教．l986年1月7日。从劳教所脱逃。1月31日无故殴打李某，后又约七、八人持刀械斗，将李的腰部、左腕及臀部砍伤。2月23日晚，伙同他人砍伤文某头部；5月7日晚伙同他人无故打伤丁某、冯某二人。1986年7月13日，因流氓罪被收审。收审后，利用种种手段殴打他人，强令同监犯人互相殴打。同时，强占监舍内的水壶，克扣他人饭食和衣物、任意侮辱他人人格。如小便时强迫他人为他提尿桶盖子，擦屁股，强迫他人看他的生殖器，用缝衣针扎别人的屁股等等．据其父反映．候与大哥关系密切．1979年，其大哥因精神病服毒身亡．1981年患者（时年十二岁)在课堂上突然和教师打架，l983年7月某日，患者看电影中途回家。次日下午三时许被人发现昏迷不醒，经送医院抢救脱险。2天后恢复出院，事后询问时，说是路途遇见了死去的哥哥，要他备置衣物，服药自杀，跟他走．于是遵嘱照办，直到出院时才清醒过来。同年秋、冬，又两次自杀。但获救。l984年夏，将自行车从桥上摔下，后只身跳下，行为动机是与车子比试谁耐摔些。后来还用砖块自砸左手致骨折。经常无故伤害他人，如l983年春节突然卡其父脖子。用饭碗打其母，无故殴打兄弟姐丈等．为此家人多次为其求医均无效，又按巫医指点迁过其兄的坟墓以避邪。据说服用“局方至宝丹”“安宫牛黄丸”等药后情绪比较安定，打人的次数减少．检查：血压124／80毫米汞柱，脉博104／分。呼吸18分．除见左手较右手稍瘦小。左前臂有‘忍”字刺墨纹身一处外，其余未见明显异常。精神状态：意识清楚，仪表整洁，定向力，领悟力均正常，反应敏锐，对答切题，联想过程正常，但表情烦躁，经开导后，好个人经历能回忆，诉说小时不爱上学。常逃学，在课堂上爱睡，嗜烟，嗜酒，常和别人打架，用水果刀在别人身上划道，为此被劳教，劳教期间，因两次打人延教，逃跑后仍与人打架，声称自己身不由己，有时用砖砸自己的头．还在手臂上刻“忍”字，企图控制自已，说自己有“梦游症”，曾半夜跑到街上和大哥的坟地．坚持说看到过已死去的大哥，也想服药舒舒服服地死去．两次上吊，觉得活着没意思，又说是想看看上吊时舌头能不能吐出来。近些年来喜欢饮酒，如有三、五天不饮酒，便感到恶心，不思饮食，全身发痒，象虫子叮咬、发麻、眼前似有一层层海水流动，房屋旋转，曾将他人的自行车错骑走．植物神经系统功能试验：阴性，双臂平举时可见细微颤动。脑电图：正常。肝功能：谷丙转氨酶l50单位。血尿常规：（-)；智力测验结果正常，神经心理测验示轻度脑损害．思考题1．本例的情绪与行为表现有何特征，从其一贯表现看出属于何种人格障碍?2．绝大多数人格障碍是否在成年（18)岁前即有品行障碍?这一点在鉴别诊断上有何重要意义?病例讨论情绪的易激惹性(易于诱发)或爆发性和行为的冲动性(缺乏计划性，缺乏理智性，缺乏自制力)是冲动型人格障碍的主要特征。冲动型人格障碍是反社会型人格障碍的重要组成部分：有些分类法将两型人格障碍并列，有些分类法将冲动型人格障碍并入反社会型人格障碍之中，后一种分类处理方法更为简明，必须注意冲动型人格障碍不能等同干反社会型人格障碍，因为反社会型人格障碍中，有的以偷窃、诈骗、贪污、渎职、淫秽、赌博或流浪为突出特征而无暴力冲动行为。我国l988年诊断标准对冲动型人格作如下概括：这是一种以行为和情绪具有明显冲动性为主要特点的人格障碍，这一类人格障碍又称为暴发型或攻击型人格障碍。诊断冲动型人格障碍需符合下述各项中的4项：1．有肯定的不可预测和不考虑后果的行为倾向。2．行为的暴发不能控制。3．不能控制或不适当的发怒，易于与他人发生争吵或冲突。特别是行为受阻或受批评时。4．情绪变化反复无常，不可预测，尤其是暴发愤怒和暴力行为．5．生活无目的，尤其不能事先计划或不能预见将会发生的事件与情况。6．做事缺乏坚持性，如不给予奖励，则很难完成一件工作．．7强烈而不稳定的人际关系，要么与人关系极好，要么极坏，几乎没有持久的朋友。8．有自伤行为。本例的行为表现与诊断标准对照，符合其第2～4项所描述的行为，情绪的暴发不能控制，第8项的自伤行为，对照第l项描述的行为不可预测(为偶然动机所支配)与不考虑后果，也大部分符合，本例诊断可以确立．其他三项描述生活无目的，做事无恒心，交际无常友均说明冲动性或不稳定性的人格特征，在本例中多少有所表现。对此型人格障碍的处理，比较棘手。法律制裁作为最后的一种办法，必不可少．在工读学校与改造场所，适当限制人身自由，又发挥个人劳动特长，自食其力，对社会对个人都有益处。关键问题是对情绪与行为冲动性的控制，控制方法有外部控制与内部控制。外部控制惩罚与教育均有一定效果，即给予社会性约束力，适当限制自由，纪律较严，很有规律的生活与工作环境，与人较少接触，与中老年、妇女共同工作等均可减少冲突的发生．内部控制可以通过心理治疗，气功、音乐、文娱、体育疗法，陶冶精神．镇静药物的间断使用，甚至雌性激素或抗雄性激素的治疗，也可以收到一时的效果．目前根本解除人格障碍。尚无良策本例诊断：61.1冲动型人格障碍[案例二]王某、男，19岁，汉族，初中文化，未婚，待业。王某生身父母均系农民，体健。有兄长四人，家庭成员均无精神要史。王出生后即由养父领养，7岁前由祖母抚育。家庭经济状况优越，从小受到溺爱，性格固执、顽皮。喜欢恶作剧。上学后，开始成绩在90分以上，但以后不断打架闹事、欺侮小同学，辱骂老师、在课桌上剖剐老鼠、麻雀等．小学三年级时，在放学回家的队伍中公然把生殖器掏出来露在外面．以后成绩逐年下降．到小学毕业时要补考才能升学。初中一年级时(13岁)因三门功课不及格留级，此后表现更差，终被勒令退学。以后发展到不服家长管教，顶撞，吵闹以致与父母对打。l981年l4岁时在某儿童医院拟诊为儿童多动症，用镇静剂无效。服用利他灵稍好转。1981年1月被送去工读学校就读。但经常借故离校，一、二个月不返校，直至被捆绑押送回校。1982年7月由家长领回，半年中，多次与人盗窃公私财物。曾被收审．释放后，一度剪去长发，表示洗心革面，重新做人．1984年17岁时．进工厂学铣工。同年l2月开始旷工，招引一些朋友在家中吃喝玩乐，多次聚赔、结交一些不三不四的女青年．虽然多年受祖母无微不至的照料、袒护，却经常打骂祖母。1985年6月5日，王向张某寻衅闹事，纠集另外两个人用棍棒、皮带毒打张。致使张多处软组织挫伤．同年7月6日中午，王骑自行车撞了蒋某．反说“你挡我路，我打死你”，随即对蒋拳打脚踢，致其脑震荡、胸部软组织挫伤，住院二十多天．十月二十四日晚，某矿务局司机张某因行车与他人发生纠纷时，王不问缘由便对张谩骂、毒打。同日被公安机关收容审查．检查所见：体查及神经系统：未见明显异常。精神状态：意识清楚。仪容整洁。定向力完好，领悟力正常，反应敏捷，对检查尚合作．主动与被动接触良好，对周围环境不感陌生。表情自然，与思维和环境保持一致．说他从小顽皮、任性，受祖母和父母溺爱．上学后贪玩，爱和座位旁边的同学说话，老坐不住。不由自主的要走动，后来成绩下降，学校不要他上学了．因为爱和父母吵架·四邻都厌他，名声已经坏了．但不承认干了坏事，偷东西是别人偷的，弄下钱给他吃一点就是了．对打人情节避重就轻，或完全否认．说打张某是因为张说他与某女青年恋爱。影响了他的声誉，他根本没打蒋某。还说蒋是“神经病”．并否认与其父对打，乃是别人谣传，是有人添油加醋故意扩大．过去—生气就控制不住自己，事情过去就后悔了．后来生气时便从l数到l0就会冷静下来，并说他现在想到家庭很温暖，父母对他很好，过去胡闹是不懂事。缺乏社会经验，不承认传抄过黄色书刊，否认有滥交女友行为。自己年龄还小，没干过坏事．并边哭边叹息说：“人生真难呀!”“没有人了解我，连父母也不了解我!”“现在后悔得很．……”。．检查刚一结束，便到院子与住院病人交谈、说笑，显得无忧无虑。未查及幻觉、错觉及妄想。智能良好。认为公安机关送他来检查是胡闹，他根本没有精神病，无自知力。心理测验WAIS-RC:VIQ102,PIQ109,FIQ105WMS-RC:MQ95HRB-RC神经心理测验：脑损害指数0EPQ：E40。N40，P45．L55．EEG：正常脑电图．思考题1、15岁以前，本例有何行为障碍?2、15岁以后，新出现哪些行为障碍?3、人格障碍与青少年犯罪，成人犯罪有何关系与区别?案例讨论被鉴定人王某家族中无精神病史．本人出生后即由养父母抚育，一直处于优越的家庭经济条件下，颇受娇惯，从小喜欢恶作剧，以使他人遭受痛苦为乐．至十岁以后，更为顽皮·性格更向畸形发展，暴露阴部。虐待动物，欺侮，殴打小同学，直至侮辱、谩骂教师。在家里对迟延的满足不能忍受，任性，行为霸道，稍不如意，便毁坏家中门窗、物件，甚至与父母对打，持刀威胁他人安全。听不进好言相劝，十四、五岁时，便滥交女友，喜欢到处游逛．结交坏友，偷窃。打架，收审中撬坏门窗逃跑．虽被送往工读学校、收审、罚款，但不能吸取教训。王并无智能损害，也无任何重性精神疾病之证据，而主要表现为明显的情感和意志行为自控能力差，无自知力。以上各种表现综合考虑符合人格障碍之诊断，多次发生的侵犯行为与其人格障碍有关。人格障碍可分为两大类，一类以反社会性为特征，常有违法行为发生，称为反社会型人格障碍，冲动型人格障碍。另一类为性格特征十分突出，影响人际社会关系，难与人和睦相处，通常并无违法行为，以性格特征命名而有分裂型，偏执型，强迫型，表演型（癔症型）人格障碍等。反社会型人格障碍的诊断，根据1988年我国诊断标准初稿，需符合下述两项：一、患者15岁之前有品行障碍的证据，即至少有下述表现中的3项：1.经常逃学。2.被学校开除过，或被公安部门管教过。3.被拘留过，或被公安部门管教过。4.至少有两次外出过夜。5.反复说谎（不是为了躲避体罚）。6.习惯性的吸烟、喝酒。7.反复偷窃。8.反复违反家规或校规。11.有过早的性活动。12.虐待动物或弱小同伴。二、自15岁以后有不负责的或违反社会规范的行为，至少有下述4项：1.不能维持持久的工作（或学习）如经常旷工（课），或者长久（6月或更久）待业，或多次无计划的变换工作。2.有不符合社会规范的行为，且这些行为已构成逮捕的理由（不管逮捕与否）如破坏资产。3.易激惹，并有攻击行为，如反复斗殴或攻击别人（不是保护他人或自卫所需），包括殴打配偶及小孩。4.经常不承担经济义务，如拖欠债务，不抚养小孩或赡养父母。5．行动无计划或有冲动性，如进行未事先安排的旅行或旅行无目的．6．不尊重事实，如经常撒谎。使用化名，欺骗他人以获得个人利益或快乐．7．对自已或对他人的安全漠不关心．8．缺乏作为一个负责的父母的能力，如小孩营养不良，因缺乏最起码的卫生条件而经常生病，有病也不带去求医，无足够的食物或衣服，浪费用钱而不购置家庭必需品。l9．不能维持持久的夫妻关系达一年或更久10．危害别人时无内疚感．如在15岁以前，行为障碍表现有诊断标准第一项的9、10、11、12各条，或超过了规定的3项起码的指标；15岁以后，行为障碍表现又符合诊断标准第二项中的1条(经常旷工)，2条(经常盗窃，曾被收审)，3条(反复斗殴或攻击别人)及10条(危害别人时无内疚感)，因而诊断反社会型人格障碍可以成立．鉴别诊断的主要问题是人格或行为障碍