2015年颤证中医诊疗方案

1颤证诊疗方案(2015年)一、概念颤证是以头部及肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢体拘急、失去生活自理能力。本病又称“颤振”、“震颤”。颤证可见于西医学中震颤麻痹、帕金森综合征、特发性震颤、小脑性震颤、肝豆状核变性、甲状腺功能亢进等，凡具有颤证临床特征的神经系统锥体外系疾病，均可参照本节进行辨证论治。二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华全国中医学会老年医学会《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》中的诊断标准（试行，1992年）。(1)主要症状：头或肢体颤振，少动，肢体拘痉，颈背僵直。(2)次要症状；表情呆板，头胸前倾，言语謇涩，上肢协调不能，皮脂外溢，口角流涎，智力减退或精神碍障，生活自理能力降低。(3)发病年龄：好发于50-60岁。男性多于女性。(4)发病诱因：可有明显诱因，如感受外邪，中毒或脑部病变，也可无诱因。(5)慢性起病或进行性加重。具有2个主症以上，慢性起病或进行性加重，结合年龄、诱因等特点可确诊。2.西医诊断标准中华医学会2006年《临床诊疗指南•神经病学分册》制定的帕金森病的诊断标准：(1)中老年发病，临床表现为静止性震颤、强直和运动迟缓的帕金森综合征患者，若其呈单侧隐袭发病、缓慢发展、对左旋多巴反应良好，临床诊断为帕金森病。(2)实验室检查：常无诊断价值，下列检查异常者可供参考。①脑脊液：多巴胺的代谢产物高香草酸含量降低；2②基因检测：少数家族性帕金森病患者可能会发现突变基因；③影像学检查：常规CT或MRI可排除其他疾病，有助于鉴别诊断。其他常见的如帕金森综合征、特发性震颤、小脑性震颤等病不再一一赘述，详见《临床诊疗指南•神经病学分册》。（二）证候诊断1.风阳上扰证：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到同侧下肢，对侧肢体，伴有眩晕耳鸣，头痛且胀，失眠多梦，肌肉强直,易怒，腰膝酸软，颜面潮红，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦细数。2.痰热动风证：神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，头或肢体振颤尚能自制，活动缓慢，胸脘痞满，口干或多汗，头晕或头沉，痰黄，小便短赤，大便闭结或数日不行，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉细数或弦滑。3.气滞血瘀证：头部或肢体摇动、颤抖，发作与情志变化有关，易激惹，善太息或妄思离奇，胸胁满闷，不思饮食，舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦或细涩。4.阴血亏虚证：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到同侧下肢，对侧肢体，动作迟缓,伴有纳呆，头晕心悸，神疲乏力，气短懒言，肢冷便溏，舌淡红，苔薄白滑，脉沉无力。5.精亏髓减证：头摇肢颤，不能自主，持物不稳，步行障碍,步距小，伴有腰膝酸软、头晕耳鸣，善忘，言语失序，寤寐颠倒，啼笑反常，小便失禁，舌淡红，苔薄白，脉沉无力。6.阴阳两虚证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。（三）鉴别诊断1.中医鉴别诊断：颤证与瘛疭：瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状。2.西医鉴别诊断：（1）帕金森叠加综合征：帕金森叠加综合征包括多系统萎缩（MSA）、进行性核3上性麻痹（PSP）和皮质基底节变性（CBD）等。在疾病早期即出现突出的语言和步态障碍，姿势不稳，中轴肌张力明显高于四肢，无静止性震颤，突出的自主神经功能障碍，对左旋多巴无反应或疗效不持续均提示帕金森叠加综合征的可能。尽管上述线索有助于判定帕金森叠加综合征的诊断，但要明确具体的亚型则较困难。（2）特发性震颤（essentialtremor,ET）：此病隐袭起病，与帕金森病突出的不同在于特发性震颤起病时多为双侧症状，不伴有运动迟缓，无静止性震颤，姿势性震颤和动作性震颤为唯一的临床症状，疾病进展很慢，多有家族史，有相当一部分患者生活质量几乎不受影响。三．治疗方案(一)辩证选择口服中药汤剂、中成药：1.风阳上扰证治法：平肝潜阳，滋阴熄风推荐方药：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减协定方：平肝脉通片或者益脑回春方，可予健脑通络膏方善后2.痰热动风证治法：清热化痰，平肝熄风推荐方药：黄连温胆汤合羚角钩藤汤加减协定方：化痰脉通片3.气滞血瘀证治法：理气活血，通络熄风推荐方药：血府逐瘀汤加减协定方：补气脉通片4.阴血亏虚证治法：滋阴养血，濡养筋脉推荐方药：大定风珠加减协定方：益脑回春方加减，可予健脑通络膏方善后5.精亏髓减证治法：填精益髓，育阴熄风4推荐方药：龟鹿二仙胶加减6.阴阳两虚证治法：补肾助阳，滋阴柔筋推荐方药：地黄饮子加减本科协定方：益肾填髓通络方，可予益肾填髓通络或者健脑通络膏方善后。(二)静脉滴注中药注射液:可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，如三七总皂苷、灯盏花素、红花黄色素、疏血通注射液等。（三）针灸疗法：1.头针疗法：一侧肌张力增高为主，肢体抖动不明显，可取患肢对侧的运动区上1／5及中2／5处；双侧有病，取双侧运动区上1／5及中2／5处。面部抖动者加运动区下2／5处，躯体抖动，肌张力增高者，取对侧运动区及舞蹈震颤控制区。2.体针疗法：取百会、风池、曲池、肝俞、肾俞、膈俞、手三里、合谷、阳陵泉、太冲穴。根据患者不同辨证取配穴。3.耳针疗法：常用神门、皮质下、肝、肾、内分泌、三焦、肘、腕、指、膝等穴位。（四）推拿治疗：推拿治疗原则：平肝熄风，行气活血，疏经通络。主穴：风池、风府、百会、大椎、腰阳关、天门、头维、四神聪、百会、血海、三阴交。根据患者不同辨证取配穴。严格按照步骤进行，手法刚柔相济，每次治疗时间30分钟，每日治疗一次。（五）康复治疗：维持主动与被动的关节活动度及肌力训练，确保日常运动量，减轻失用性因素；改善躯干、肢体运动的协调控制能力，主要包括起、坐、立、卧等动作转换及平衡技能训练，纠正异常步态，训练患者步行时足尖尽量抬高，原地高抬腿踏步，同时两眼平视前方，上、下肢保持协同合拍动作，上肢协调大幅度摆动，并做左右转向和前后进退的操练。（六）其他治疗：根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如中药药枕、中5药热封包外敷治疗、中药熏洗治疗、穴位贴敷、超声药物透入治疗、高压氧治疗、脑电生物反馈治疗、单纯超声治疗、电脑中频电治疗等。（七）护理：适时增减衣服，决定室外活动的方式、强度，以有效地预防感冒。对长期卧床病人，要按时翻身，做好皮肤护理，防治尿便浸渍和褥疮的发生。被动活动肢体，加强肌肉、关节按摩，对防止和延缓骨关节的并发症有意义。进行口腔护理、翻身、叩背，预防吸入性肺炎。四、疗效评价1.疗效判定标准：参照1992年中华全国中医学会老年医学会《中医老年颤证诊断和疗效评定标准（试行）》。2.中医证候疗效评定：依据中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》相关部分采用尼莫地平减分率评定。基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥80%；显效：中医临床症状、体征明显改善，疗效指数≥50%；有效：中医临床症状、体征均有好转，疗效指数≥20%；无退步：中医临床症状、体征无明显改善，也无加重，疗效指数为＜2O%；无效恶化：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数≤0。