输血申请单(模板)

xxx人民医院临床输血申请单输血类别：预定输血时间：姓名：年龄：受血者检测记录性别：床号：ABO血型：型科室：住院号：RhD:性血常规：输血史：RBC1012/L临床诊断：血红蛋白：g/L输血目的：Hct（红细胞压积）:%输血成分及血量：血小板：109L其他检验结果：标本已采结果未出HBsAg：性Anti-HCV：性输血同意书：已签未签Anti-HIV1/2：性申请医生：审核医师：梅毒：性科室主任：ALTU/LASTU/L申请时间：不规则抗体筛查：未查采血时间：年月日时分采血人：审核人：送标本/申请单者：接收标本/申请单者：接收时间：年月日时分备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库1、同一患者一天申请总备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经副主任医师以上审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。4、用血量计算3种成分，全血、红细胞和血浆。