TIPS治疗肝硬化门脉高压

TIPS治疗肝硬化门脉高压秦建平全军肝病诊治中心四川省医学甲级重点学科成都军区总医院消化内科肝硬化失代偿（HVPG≥12mmHG）肝功能衰竭、肝昏迷腹水、肝肾综合征静脉破裂大出血食道胃底静脉曲张门静脉高压并发症内科治疗：药物治疗内镜治疗：套扎/硬化/组织胶外科治疗：门体分流及肝移植TIPS：经颈静脉肝内门体分流术门静脉高压并发症的处理它是经颈静脉途径在肝静脉与门静脉分支之间建立分流通道，降低门脉压力的微创介入手术。Transjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)门静脉系统血流动力学变化TIPS术前后门脉系统血流动力学比较QinJ,JiangM,etal.WorldJGastroenterol.2013TIPS临床应用Rösch等首次将自膨式金属支架（Palmaz）用于临床，此后欧美广泛开展该项技术。张金山等报告了14例TIPS应用的临床结果。我中心报道了7例行TIPS治疗的临床疗效观察。1987年1993年2002年RöschJ,etal.Radiology1987;162(2):481-485.张金山等.[J].中国医学影像学杂志,1993:33-36.蒋明德,秦建平等.[J].西南军医,2002(3):11-13.TIPS适应证--美国指南Boyer,T.D,etal.Hepatology,2010随机对照试验确定难治性急性曲张静脉破裂出血难治性门脉高压性胃病出血胃底静脉破裂出血胃窦血管扩张症难治性肝性胸水肝肾综合征布加综合征肝小静脉闭塞病肝肺综合征非随机对照试验确定二级预防曲张静脉破裂出血难治性肝性腹水TIPS禁忌证--美国指南Boyer,T.D,etal.Hepatology,2010一级预防曲张静脉破裂出血充血性心力衰竭多囊肝失控的全身性感染或败血症无法解除的胆道梗阻重度肺动脉高压绝对禁忌证中央型肝癌导致所有肝静脉梗阻门脉血栓严重凝血功能障碍(INR5)血小板减少症(20000/cm3)中度肺动脉高压相对禁忌证与2005年版最大不同点与裸支架相比，分流道狭窄出现几率显著降低；患者长期受益（花费及门脉高压）优于裸支架；肝性脑病及生存无显著差异。TIPS治疗仅用于中等程度且抗凝失败的布加症；1年及10年生存率分别为88%及69%；显著优于未行TIPS治疗患者。覆膜支架布加症与国内最新共识意见异同点绝对禁忌证并发症123适应证国内将门静脉血栓纳入适应症；国内共识只提到未被证实的肝硬化门静脉高压为绝对禁忌症，而其他方面未提及；发生率差异不大急诊静脉曲张破裂出血的处理复苏和药物治疗:补充血容量、PPI（耐信）、生长抑素及其类似物、血管活性药物内镜治疗：明确出血部位、止血（套扎/硬化）三腔二囊管压迫止血介入治疗：急诊TIPS手术治疗周光文等.中国实用外科杂志,2015(10):1086-1090.TIPS在急诊出血中的应用欧洲多中心2004.5-2007.3间，TIPS与药物-内镜治疗肝硬化静脉曲张破裂急诊出血的随机对照研究。共63例肝硬化患者，ChildB,C。TIPS药物-内镜套扎病例数3231再出血发生率1/3214/31P=0.0011年生存率86%61%P＜0.001GarcÃa-PagÃnJC,etal.[J].AnnalsofInternalMedicine,2010,153(10):5-13.TIPS在急诊出血中的应用一项75例肝硬化患者的回顾性研究，TIPS与标准疗法治疗肝硬化静脉曲张破裂急诊出血和高风险患者的对比研究。TIPS标准疗法病例数4530再出血发生率3/4515/30P＜0.0011年死亡率14%30%P=0.056KouliaK,etal.[J].JournalofHepatology,2013,58(1):45-50.低危：HVPG＜20mmHg高危：HVPG≥20mmHg。随机分为TIPS和标准治疗组，相比于标准治疗，TIPS控制急性出血成功率高且可提高患者生存率。MonescilloA,etal.Hepatology,2004TIPS在急诊出血中的应用HVPG与PVP在急诊TIPS与非急诊TIPS组间均无差异大部分患者HVPG、PVP≥20mmHg急诊组：HVPG：24.1±3.1mmHg；PVP：28.7±3.1mmHg非急诊组：HVPG：23.5±4.1mmHg；PVP：31.4±4.9mmHg汤善宏，秦建平，等.中华肝脏病杂志，2015TIPS在急诊出血中的应用对肝硬化急诊静脉曲张出血，肝功为Child-PughC级(≤13分)，或Child-PughB级合并内镜下活动性出血，HVPG≥20mmHg的患者，早期行TIPS，使用覆膜支架，可明显减少控制出血的失败和再出血及死亡率，并不增加肝性脑病发生。TIPS可考虑作为一线治疗。GarcÃa-PagÃnJC,etal.[J].AnnalsofInternalMedicine,2010,153(10):5-13.KouliaK,etal.[J].JournalofHepatology,2013,58(1):45-50.MonescilloA,etal.Hepatology,2004TIPS在急诊出血中的应用TIPS术前准备知情同意书签署：充分沟通，尤其术中和术后可能发生的并发症。常规实验室检查：三大常规，生化学指标，肿瘤标志物，输血前九项，血型，凝血状况，胸腹水性质等。病因检查：肝炎病源学，免疫学等。辅助检查：胃镜，肝脏增强CT及肝门静脉血管三维重建，腹部超声，心电图，心脏超声，胸片等。急性大出血：备血，备三腔二囊管或压迫止血，急诊TIPS。a经股动脉间接门静脉造影Cdb肝动脉造影定位超声指导门静脉穿刺楔形肝静脉造影汤善宏，秦建平，等.介入放射学杂志，2015TIPS穿刺技术肝脏增强CT及肝-门静脉系统血管三维重建QinJ,TangS,etal.WorldJGastroenterol.2015.确定肝静脉穿刺位点及门静脉靶点确定穿刺旋转角度/两点前后距离肝脏增强CT及肝-门静脉系统血管三维重建QinJ,TangS,etal.WorldJGastroenterol.2015.确定穿刺系统金属导向管弯度及穿刺两点左右关系2005-2012年我院行TIPS患者资料，通过分析术前患者CTA影像资料引导术中门静脉穿刺，取得了理想疗效。490例患者中483例成功建立门-体分流，成功率98.6%。穿刺针数：1针穿刺成功294例（60％）,2-3针成功147例（30％）,4-6针成功25例（5.1％），6针成功17例（3.5％）。我院2000年开展TIPS至今累计超过1500病例。多年临床实践证实方便、安全、可靠。秦建平，汤善宏，等.中华消化杂志，2014基于CTA的穿刺方法肝/门静脉影像空间关系a,右肝静脉:A-开口，B-椎体，Z-椎间隙;b,C-门静脉解剖分叉，D-门静脉影像分叉,P-门静脉分支靶点，H-肝静脉穿刺点QinJ,TangS,etal.Hepatogastroenterology.2014肝/门静脉影像空间关系分析右肝静脉开口位置T8T9T9/10T10T10/11T11T12门静脉分叉位置T101510000T10/110853000T11010147500T11/1200314250T1200011230L10000011患者右肝静脉开口位置与相应门静脉分叉位置的分布右肝静脉开口于T10，其相应门静脉分叉于T11患者所占百分比最多36.71％（47/128）QinJ,TangS,etal.Hepatogastroenterology.2014TIPS穿刺安全性判断门静脉造影影像分析门静脉分支穿刺靶点位置，门静脉穿刺靶点位于影像分叉远端（T为门静脉穿刺靶点，B为分叉部位）QinJ,TangS,etal.Hepatogastroenterology.2014QinJ,TangS,etal.WorldJGastroenterol.2015通过TIPS患者肝/门静脉影像空间关系及穿刺靶点安全性分析提示：多数患者右肝静脉开口在T10，门静脉分叉在T11右肝静脉开口及门静脉分叉位置与患者的性别，年龄，Child-pugh评分无关门静脉安全穿刺靶点在门静脉影像分叉及以远QinJ,TangS,etal.Hepatogastroenterology.2014QinJ,TangS,etal.WorldJGastroenterol.2015TIPS术后处理常规处理：抗凝，抗生素，利尿，抗过敏等观察生命体征：注意出血情况预防肝性脑病：饮食，肠道清洁TIPS术后随访随访的指标：1、支架狭窄率；2、再出血率；3、肝性脑病发生率；4、生存率；5、食管胃底静脉曲张程度；6、肝、肾功能及凝血状况。随访的方法：1、超声及超声造影；2、胃镜；3、直接门脉造影；4、血生化分析；5、临床观察。随访的频次：TIPS术后1周，1月，3月，6月，9月和12月各随访1次，12月后每6月随访1次。术后1-3月胃镜检查；9-12月作直接门脉造影。TIPS的疗效评价近期有效率90%-97.4%急症出血控制率90%-100%顽固性腹水的有效率50%-92%，顽固性胸水，结果82%的患者胸水明显减少，其中71%的胸水完全消失。RössleM.etal.Liver1998;18:73-89.SiegerstetterV.etal.EurJGastroenterolHepatol2001;13:529-534TIPS术后生存分析术后1年累计生存率86％，2年81%，3年75%，5年45%QinJ,JiangM,etal.WorldJGastroenterol.2013TIPS并发症Boyer,T.D,etal.Hepatology,2010TIPS术后主要并发症术后近期：肝功能衰竭，败血症，腹腔出血，胆道出血，血性腹水，溶血，肝包膜下血肿，高血糖，颜面浮肿。术后中远期：主要是支架功能障碍（狭窄）及肝性脑病。QinJ,JiangM,etal.WorldJGastroenterol.2013狭窄或闭塞BECDA支架内假性内膜过度增生支架的材料、构型术中操作不当分流道幅度大或成角血流及分流道部位支架狭窄原因支架狭窄的判断分流道血流速度＞200cm/s，或50cm/s，或分流道直径＜50%；静脉血流速度20cm/s；门腔压力梯度（PSG）≥16cmH2O；门脉高压症复发，即术后再次出现胃底食道曲张静脉破裂出血或通过低盐饮食和常规剂量利尿药物不能控制的腹水。TripathiD.etal.EurJGastroenterolHepatol2006;18(3):225-232.BarrioJ.etal.EurJRadiol2005;55(1):120–124.TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发生，提高远期通畅率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架）常规的药物抗血栓治疗。TIPS术后随访监测支架狭窄处理方法：球囊扩张再通、支架再置入、重新建立分流道。支架功能障碍及修正支架功能障碍及修正支架功能障碍及修正支架功能障碍及修正裸支架狭窄率：术后1年累计发生率24%，2年34%，3年60%QinJ,JiangM,etal.WorldJGastroenterol.2013随访资料裸支架与覆膜支架Viatorr-自膨式镍钛合金覆膜支架1999年在欧洲市场首次出现，2004年美国FDA通过用于临床，2015年进入中国市场。该支架1年的首次和再次通畅率分别为76-84%和98-100%。裸支架1年的通畅率大约50%裸支架和直径10mm覆膜支架在肝性脑病的发生上无显著差异，发生率约20%-30%，而直径8mm在肝性脑病的发生率为5%-10%，得出应用直径8mm的覆膜支架既达到分流，又避免肝性脑病的发生。RiggioO.etal.AmJGastroenterol2008,103(11):2