肝硬化营养支持治疗

肝硬化的营养治疗•肝脏是人体最大的代谢器官，参与糖类、脂肪和蛋白质三大营养物质的代谢、维生素的储存和激活，以及解毒和分解代谢废物等。•肝硬化是由于慢性肝损害发展致不可逆性肝纤维化的一种进展性肝疾病，常见病因包括病毒性、酒精性、中毒性和自身免疫性等。我国以病毒性肝炎为主，但近年来酒精性肝硬化有明显的增高趋势。肝硬化患者的营养状况•研究发现，30%左右的肝硬化代偿期患者存在一定程度的营养不良，而失代偿期营养不良的发病率更高，达80%。•营养不良主要表现为低蛋白血症、腹水、水电解质紊乱及酸碱平衡失调、血浆氨基酸发生紊乱，血氨升高，严重者合并肝性脑病及肝肾综合征，伴有微量元素缺乏。肝硬化代谢特点1、肝硬化患者通常处于高代谢状态，易出现体重下降，摄入减少和能量消耗增加进而导致能量负平衡；2、糖代谢：碳水化合物氧化降低，肝脏存储糖元能力下降进而导致血糖升高；3、脂代谢：脂肪氧化增加；4、蛋白质代谢：由于肝功能受损，白蛋白合成下降。摄入减少和消耗增加进而导致能量负氮平衡。有实验研究支链氨基酸有利于促进肝硬化患者蛋白合成。营养评价指标•如体重、三头肌皮皱厚度、上臂中点周径等人体测量指标以及血清白蛋白、BMI、淋巴细胞计数等，并不完全适合于重症肝病患者。•目前认为，评价肝病患者的营养不足程度，不仅需应用SGA（主观整体评定法），还要结合BIA（身体组成测定法）和生化指标等进行综合评价。指标A级B级C级•1.近期（2周）体重改变无/升高减少＜5%减少＞5%•2.饮食改变无减少不进食/低能量流质•3.胃肠道症状无/食欲不减轻微恶心呕吐严重恶心呕吐(持续2周）•4.活动能力改变无/减退能下床活动卧床•5.应激反应无/低度中度高度•6.肌肉消耗无轻度重度•7.三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少•8.踝部水肿无轻度重度上述8项中，至少5项属于C或B级者，可分别定为重度或中度营养不良SGA的主要内容及评价标准肝硬化患者营养不良的机制•1.饮食摄入不足是进展期肝硬化患者营养不良最主要的原因。由于大多数肝硬化患者存在胃肠道症状，如厌食、早期饱胀感（腹水）、味觉丧失或障碍、恶心、呕吐等，使饮食摄入不足，味觉障碍与锌、镁缺乏有关。•2.消化、吸收不良肝硬化尤其是门静脉高压症患者，常伴有消化道淤血及黏膜水肿，导致营养物质的消化、吸收障碍。此外，临床上约40%的肝硬化患者存在脂肪泻，10%有严重腹泻，这与胰腺功能不足相关。•3.肠道蛋白质丢失增加肝硬化门静脉高压症患者，可反复出现上消化道出血，消化道丢失血红蛋白增加，出现贫血。•4.蛋白质合成减少肝硬化时常伴有一定程度的肝功能损害，肝脏的蛋白质合成能力下降，易引起蛋白质缺乏性营养不良。•5.营养物质代谢异常包括葡萄糖氧化利用下降、脂肪氧化增加、胰岛素抵抗等。•6.能量消耗增加肝硬化营养治疗的意义研究认为，相对于仅仅给予补液和电解质，给予内脏手术后的肝硬化患者以肠外营养有助于减少并发症。肠内营养可以改善患者肝功能、营养状况和延长生存时间。营养不良必然导致病人不良的预后效果，营养治疗的好处从短期来看，它提高氮平衡，减少住院天数，改善肝功能；从长远来看，腹水、胃肠道出血、肝性脑病、感染等并发症的发生率明显下降，提高生命质量，延长生存时间。代偿期患者的营养支持•一般推荐饮食的热量为30~35kcal/（kg*d），蛋白质摄入量为1.2g/（kg*d）。•一般情况下此类患者的营养状况尚可，营养支持时无须专门使用“肝病配方”的氨基酸制剂。•如出现厌食、恶心等消化道症状时，也可通过放置喂养管进行肠内营养。•肠外营养往往只能短时间实施，不宜长期应用。失代偿期患者的营养支持1、提供充足而合适的热量•对于无应激状况的代偿期肝硬化患者，能量的供给量为基础代谢率的130%，即30~35kcal/（kg*d）。•对于处于应激状况的肝硬化代偿期患者（如手术后、感染、消化道出血等），热量的摄入量应降低到25~30kcal/（kg*d）。如使用Harris-Benedict公式计算肝硬化患者的基础代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重。2、蛋白质供给量蛋白质的供给量应以病人能够耐受、足以维持氮平衡、并能促进肝细胞再生而又不致诱发肝性脑病为度。对于无肝性脑病的肝硬化失代偿期患者，蛋白质的摄入量为1.0~1.2g/（kg*d）。肝性脑病患者，蛋白质的摄入量降低为0.6~0.8g/（kg*d），当肝性脑病得到良好治疗和控制后，蛋白质的摄入量可适当增加。13伴有顽固性腹水者，食欲极度减退必要时可采用要素膳、肠内营养或静脉营养。如出现肝功能衰竭、肝性脑病倾向时，则需将蛋白质供给量降低到25~35g，以免血氨升高，加重病情。发生肝肝性脑病时，则应暂时不给蛋白质，采用无蛋白质流质或其它营养支持措施。143、脂肪虽不必过分限制，但也不宜太高每日供给脂肪以40~50g为宜，过高过低都不适宜。肝功能不良时，胆汁分泌减少，影响了脂肪的消化和吸收，因此应使用不饱和脂肪酸高的油脂，如植物油等；不用猪油等饱和脂肪酸。胆汁性肝硬化患者应给予低脂肪、低胆固醇饮食。154、充足的碳水化合物以保肝、解毒能使肝糖原含量增加，促进肝细胞再生，充分的糖原贮备有利于解毒、保肝。并可纠正肝功能不良时可能发生的低血糖。每日可供给碳水化物350~450g。食欲不振、主食摄入量少时可适量补充一些甜果汁、蜂蜜、果酱等。以及按病人需要配制的维生素强化饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。注意供给足量食物纤维。165、防止微量营养素的缺乏供给丰富的多种维生素（维生素A、C、D、E、K及B族维生素和叶酸）、微量元素锌、铁等。＊维生素D可减缓或中止骨软化，骨质疏松的进展。＊给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合成，增强组织修复能力，有利于肝细胞的再生。＊维生素C可促进胶原合成和叶酸、铁等的利用。＊对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素K。＊肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此，膳食应充分供给有利于补血的各种微量营养素。176、钠和水有水肿和轻度腹水患者应用低盐饮食，每天食盐量不超过2g。严重水肿时宜无盐饮食，钠限制在每天0.5g左右，禁用含钠多的食物，如海产品、火腿、松花蛋、肉松、酱菜等。每天的进水量应限制在1000ml以内。服用排钾利尿药时，应及时补充钾盐。187、烹调方法及食物选择＊烹调方法多样化，注意色、香、味、型。对于限盐饮食更要精心调配，以刺激食欲。辛辣刺激性食品少用或不用。＊食物质地应细软，避免生、硬、脆和粗糙的食物，如带刺的鱼、带碎骨的肉或鸡、干炸丸子、含粗纤维多、未切碎、剁细、不易煮软的菜蔬如芹菜、韭菜、黄豆芽等。＊对有食管静脉曲张者应供应流食、半流食或软食。*上消化道出血时应禁食。198、少量多餐除每天三餐外，可增加2餐点心。应以细软易消化、少纤维、少刺激性、少产气的软食或半流质饮食为主。谢谢聆听！