术前评估和质量控制

术前病情评估与质量控制内容提要•病例介绍•术前病情评估内容与方法•术前病情评估与质量控制•部分术前准备专家共识•目前我院状况与改进建议病例介绍•病人男性，83岁，因股骨颈骨折入院计划行股骨头置换术。•既往病史：有高血压、糖尿病病史20余年，心绞痛病史5年，2月前在我院DSA介入治疗，植入支架2根，自服颉沙坦、二甲双胍、抗凝药等药物控制良好，6年前出现脑梗塞，治愈后留有左半侧肢体肌力下降，COPD40年,近几年无急性发作。病例介绍•术前检查应该做哪些？•术前控制目标是什么？•如何进行术前评估与手术风险评价及制定应急预案？•如何进行医患沟通？•多科协作？OriginalCampus•ThirdoldestgeneralhospitalinAmerica•Charteredin1811byanactofthestatelegislature•Bicentennialcelebrationin2011LunderBuildingAwards&Recognitions16MGHMedicalMilestones1846Etherasananestheticdemonstrated,usheringinaneraofsurgerywithoutpain1896OneofthefirstXraysmadeatMGHsoonaftertechniquediscoveredinEurope1960Protonbeamtherapyisfirstusedtotreattumorsoftheeye,neckandbrain1962MGHsurgeonsperformfirstsuccessfulreattachmentofaseveredhumanlimb17MoreMGHMedicalMilestones…2011–MGHresearchersdeveloptestthatcandetectrarecancercellsinblood.Technologyoffersfasterandmoreaccuratediagnosesandpersonalizedtreatmentsforcancerpatients.2009–JackW.Szostak,PhD,winsNobelPrizeinPhysiologyorMedicineforworkpredictinganddiscoveringtelomerase,anenzymethatbuildsandmaintainsprotectivecapsatthetipsofchromosomes.2008–MGHpathologistsandoncologistsarefirstinthenationtoroutinelyusemoleculartestingforgenemutationsincancerpatients.1993–MGHsurgeonsperformNewEngland’sfirstheart-livertransplant1991–MGHradiologistsreportfirstuseoffunctionalMRI1981–MGH,MITandShrinersBurnsInstituteresearcherscreatethefirstartificialskinmadefromlivingcells现代医疗模式•现代化的建筑为医疗服务提供了好的环境与流程•现代信息化管理为流程简化、服务便捷、同质化管理提供了手段•现代化的手术设备为微创化医疗、精准医疗等医疗技术开展提供了条件•临床医疗从经验科学向循证医学转变•传统医疗管理向质量安全管理转变管理模式的发展•经验管理：•效率管理：•成本管理：•质量管理：•人本管理：•知识管理：•创新管理：•文化管理：•战略管理：•品牌管理：2019/8/211970~80年代计划经济80年代后期90年代，部分市场经济21世纪以后、过程管理围绕产出结果围绕企业与组织管理，考虑员工积极主动参与管理，构建文化，达到员工、组织、顾客一体化。组织发展远期计划经济预算创造品牌现代医疗面临问题现代医生面临的问题医学基础知识、人文与心理、专业技能、制度与法律意识、沟通能力与技巧、医保政策与领悟Everydayfornext20years-10,000BabyBoomersreachage652223Thenumberofpeoplewithchronicconditionswillincreaseby37%between2000and2030Source:CentersforMedicareandMedicaidServicesProjectedNationalHealthExpendituresasaPercentoftheGrossDomesticProductIfunchanged,healthcarespendingwillconsume1/5thofUSeconomyby202024麻醉科术前病情评估方法•根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，1965年制定。•Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。Ⅴ级：病情危重，生命难以维持的濒死病人。如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。麻醉科术前病情评估方法•Ⅰ、Ⅱ级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。Ⅲ级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。Ⅳ级病人麻醉危险性极大。Ⅴ级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。心功能分级•心功能分级分级特征麻醉及手术耐受力Ⅰ体力活动不受限制，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难、屏气时间30S以上安全Ⅱ日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后缓解、屏气时间20~30S安全Ⅲ体力活动明显受限，轻度活动后即出现症状，休息后感到缓解，屏气时间10~20S术前准备能增加安全Ⅳ休息时出现心功能不全或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感,屏气时间小于10S危险很大Glodman评分•Goldman多因素心脏危险指数项目名称内容计分病史心肌梗死小于6个月年龄大于70岁105体格检查第三心音、颈静脉怒张等心衰症状主动脉狭窄113心电图非窦性节律，术前房性早搏持续性室性早搏大于5次/分77一般内科情况低氧、高二氧化碳、低钾或高钾、肾功能障碍、慢性肝病、非心因性卧床3腹内、胸内或主动脉手术3急诊手术4总计53加拿大心绞痛分级•心绞痛分级分级临床表现麻醉风险Ⅰ日常体力活动不引起心绞痛，若快速步行、登楼梯、剧烈活动或长时间工作、娱乐可出现心绞痛术中冠脉扩张药使用，手术耐受良好Ⅱ日常体力活动轻度受限，登楼、爬山、餐后散步或登高、寒冷、情绪紧张或睡醒后出现心绞痛术前冠脉造影评价，低危手术耐受良好，高危手术风险增加Ⅲ日常活动明显受限，正常步速、短距离散步、或登楼出现明显心绞痛，休息缓解术前冠脉评价，手术风险极大Ⅳ任何体力活动均可诱发心绞痛，静息发作术前冠脉评价，治疗可降低风险高度风险--严重心律失常1、高度房室传导阻滞2、伴有基础心脏疾病的室性早搏3、室上性心律失常伴未控制的心室率4、有症状心动过缓5、新发现心动过速心脏综合评估与风险•心脏评估与风险预测心功能分级心绞痛分级Goldman评分麻醉耐受心因病死率危及生命的并发症ⅠⅠ0~5安全0.20.7ⅡⅡ5~12安全2.05.0ⅢⅢ12~25术前准备增加安全2.011.0ⅣⅣ》26危险极大56.022.0心脏病危险分级心脏病患者非心脏手术心血管危险因素分级高危中危低危1、近期心肌梗死（30天）1、心绞痛不严重1、老年严重不稳定心绞痛2、充血性心力衰竭失代偿2、心肌梗死病史2、心电图轻度异常3、严重心律失常3、有心衰病史或3、非窦性心律高度房室传导阻滞、病理性心衰代偿期有症状心律失常、室性心动4、需治疗糖尿病4、有脑血管意外史过速未控制5、高血压控制不良4、严重瓣膜病变呼吸功能评估•呼吸困难评级0级无呼吸困难症状Ⅰ能长距离缓慢平道行走，但懒于步行Ⅱ步行距离一到二个街区需休息Ⅲ短距离行走出现呼吸困难症状Ⅳ静息出现呼吸困难VC2150mlVC%84.1%RV3450mlRV/TLC59.7%Vmax2.8L/sDLCO%70.1%MVV58469mlMMV%58.7%FEV1990ml（48％）FEV1/FVC49.2%pH7.389PaCO246.7mmHgPaO272mmHgHCO3－28.6mmol/L肺功能正常值最常用的肺功能评定指标呼吸功能评定MVV%RV/TLC%FEV1%正常753570轻度损害60-7436-5055-69中度损害45-5951-6540-54重度损害30-4466-8025-39极重度损害298124•估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段肺段与肺功能术后肺部并发症多因素危险因子评分外科类型/部位肺炎评分呼衰评分AAA修复（腹主动脉瘤）1527胸部手术1421神经外科814上腹部手术1014血管手术314颈部手术811术后肺部并发症多因素危险因子评分急诊手术311体重减轻7-白蛋白30g/L-9BUN≥30mg/dL38功能依赖107COPD56年龄≥70岁-6年龄≥80岁17-危险因素评分和肺部并发症风险风险评分肺炎危险呼衰危险1级：肺炎评分10-15分，呼衰评分10分0.24%0.5%2级：肺炎评分16-25分，呼衰评分11-19分1.19%2.1%3级：肺炎评分26-40分，呼衰评分20-27分4.0%5.3%4级：肺炎评分41-55分，呼衰评分28-40分9.4%11.9%5级：肺炎评分55分，呼衰评分40分15.8%30.9%术前呼吸功能评估的流程FVC,FEV1,MVV,DLco正常或轻、中度减退中、重度减退通气－灌注扫描，测定PPO-FEV11.3L,或大于预计值的38%直接手术1.3L,但0.8L心肺联合运动试验0.8L,或预计值的38%肺功能评估流程神经系统疾病评分•HuntHess评分0级未破裂动脉瘤Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中一重度头痛.脑膜刺激症.颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡，意识浑浊，轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷，中或重度偏瘫，有早期去大脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷，去大脑强直.濒死状态【格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分标准】评分标准：•15分；正常。•低于7分：昏迷。•低于3分：脑死亡。•13分～14分：轻度昏迷•9分～12分：中度昏迷•8分：重度昏迷。Child-Turcotte肝功能分级标准参数ABC胆红素（mg/dl）＜2.02.0~3.0＞3.0清蛋白(g/dl)＞3.53.0~3.5＜3.0腹水无容易控制较难控制神经系统障碍无较轻深度“昏迷”营养状况良好较好较差---消耗Child-Pugh分级对肝脏疾病严重程度的评分5～6分≈肝功能A级，7～９分≈肝功能B级，10～15分≈肝功能C级。测定异常指标的评分123腹水无轻度中度至重度脑病无轻度至中度中度至重度胆红素(mg/dl)＜22~3＞3清蛋白（g/l）＞3528~35＜28PT（%）＞7040~70＜40麻醉科术前病情评估方法•肾功能衰竭病情评估•出凝血功能评估•深静脉血栓WELL’s评分•……麻醉前准备与质量控制•术前禁食时间•过去标准：成人禁食8~12小时，禁饮6~8小时，小儿禁食6~8小时，禁饮4~6小时；•ASA：成人禁食6~8小时，禁饮4小时；小儿禁食6小时，禁饮2~4小时；•急诊手术饱胃病人需插入大口径胃管；交待呕吐、误吸风险，并做好预防措施。麻醉前准备与质量控制•上呼吸道感染•上呼吸道感染病人围手术期呼吸道相关并发症增加，包括喉痉挛、支气管痉挛、肺炎、肺不张、呼衰等；•要求恢复后1~2周进行择期手术；•急诊手术应避免使用增加呼