骨折合并糖尿病的护理

2016年11月何玲主要内容01概述02病因和发病机制03临床表现及并发症04实验室检查和诊断标准05治疗06骨折合并糖尿病的护理骨折：是指骨结构的连续性完全或部分断裂。病因：直接暴力间接暴力积累性劳损临床表现：全身表现（休克、发热）局部表现：骨折的局部表现包括骨折的特有体征和其他表现骨折的特有体征：畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感检查：X片、CT、MRI等。治疗：手术、复位、固定、功能锻炼。糖尿病富贵病老人病糖尿病（DM)：是由遗传和坏境因素相互作用的，因胰岛素分泌或作用缺陷，或两者同时存在而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。流行病学糖尿病是常见病、多发病，随生活水平提高，生活方式改变，人口老化，诊断技术的进步，患病人数增多。患病率：DMIGT1980年0.61%1994年2.51%3.2%1996年3.21%4.76%2010年1.8亿人9千万糖尿病分类糖尿病病因学分类（1997，ADA建议）（一）1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.免疫介导（急发型、缓发型）2.特发性（二）２型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量（IGT）减低（4）正常血糖者1型糖尿病2型糖尿病起病年龄35岁前40岁以上起病情况急缓慢“三多一少”症状典型明显轻酮症倾向有（常以酮症酸中毒起病）无体型消瘦肥胖糖尿病家族史无有胰岛素治疗敏感不敏感口服降糖药物治疗无效有效胰岛素、C肽水平低正常或增高ICA,IAA,GAD（胰岛细胞抗体，胰岛素抗体，谷氨酸脱羧酶抗体，简称糖尿病抗体三项）阳性阴性其他特殊类型糖尿病1B细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病2胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3胰腺外分泌疾病4内分泌疾病5药物或化学品所致糖尿病6感染7不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征病因和发病机制1.遗传因素2.环境因素3.自身免疫（二）环境因素1.病毒感染直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病。2.化学物质3.饮食因素（三）自身免疫胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶抗体糖尿病的表现血糖增高→尿糖阳性→渗透性利尿→多尿、多饮。糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多→消瘦、多食。并发症（一）急性并发症1、酮症酸中毒2、糖尿病高渗状态3、乳酸性酸中毒（二）慢性并发症实验室检查一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定（是诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和疗效的主要指标）三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮高渗性昏迷：血渗透压葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT75g葡萄糖溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。（服糖水之前测空腹血糖，之后30分钟，1小时，2小时各测一次）儿童1.75g/kg,总量不超过75g。诊断标准：1999年WHO标准典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次以确诊)自我监测药物治疗合理运动饮食控制“五驾马车”糖尿病自我管理教育糖尿病的治疗01控制总能量，保持“收支”平衡02均衡营养，粗细搭配03少量多餐，一日3-6餐，定时定量进餐04高纤维膳食，帮助减肥和通便05饮食清淡，低脂少油，少糖少盐06戒烟限酒科学饮食原则一、饮食控制简单饮食12345673每天3个单位优质蛋白每天四钱油4每天200-250g碳水化合物21每天1袋牛奶5每天500g蔬菜每天不超6g盐67每天7杯水（200-250ml/杯）注：(1单位优质蛋白=猪肉1两或鱼2两或鸡蛋1个)总结：有粗有细、不甜不咸、少吃多餐、七八分饱幻灯片43二、合理运动运动方法：1.宜在餐后一小时开始，有利于血糖控制稳定，此时血糖较高，运动时不易发生低血糖反应。2.当感觉周身发热、出汗，但不是大汗淋漓；或气喘吁吁，但能说话、不能唱歌，此时运动强度是比较合适的。3.一三五七运动法：l饭后一小时以后l每次运动坚持30分钟l每周运动5次l运动时心率控制在＜（170-年龄）次/分。糖友适合哪种运动类型有氧运动：步行、慢跑、游泳、跳舞、打太极拳、打球等。无氧运动：举重或一百米赛跑、跳高、跳远等运动的好处：1.提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。2.改善葡萄糖代谢，降低血糖。3.促进血液循环和心脏健康，改善心肺功能。4.减轻中度高血压。5.减少身体脂肪含量，保持体重。6.降低甘油三酯水平、减少血栓形成的风险。运动前后要注意什么？：1.运动前测血糖，当＞16.7mmol/L时要谨慎运动；而＜5.6mmol/L时应适当进食后运动，如尿中出现酮体，禁止运动。2.穿宽松衣裤、柔软棉线袜、合脚运动鞋及必要的防护用具，避免出现运动伤害。运动时注意饮水，随身携带应急食品，如几块糖或饼干、半瓶含糖果汁。3.运动中出现心慌、乏力、头晕、胸闷、出虚汗等低血糖症状时，应立即原地休息并进食。若仍不缓解，应及时就医。4.结伴出行，告知同伴低血糖的处理措施。5.告知家人运动地点、随身携带病情卡。6.切记不要赤脚走“石子健康路”。7.运动后监测一次血糖，掌握运动强度和血糖变化的规律，如出现低血糖，可适当降低运动强度。8.注意运动后的感觉：若出现持续性疲劳、运动当日失眠、运动后持续性关节酸痛等不适，则表示运动量过大。9.长时间大运动量的运动结束后饭量也需适当加大。10.运动结束后仔细检查双脚，若发现红肿、水泡、感染等应及时请专业人员处理。控制目标三、自我检测.血糖监测的时间⑴.餐前、餐后2小时、睡前、夜间2～3点；⑵.平时出现低血糖症状或怀疑低血糖时；⑶.剧烈运动前后；⑷.不能规律进餐时；⑸.患其他急性疾病时，如感染、酮症、腹泻等；⑹.漏服药物或者在注射胰岛素时错误用药。3.血糖＜3.9mmol/L提示低血糖；＞16.7mmol/L时警惕酮症。每年1～2次全面复查，包括血脂水平、心、肾、神经、眼底情况药物治疗现有口服降糖药物作用-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加格列奈类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加胰高血糖素样多肽-1类似物(exenatide注射液)改善葡萄糖刺激后胰岛β细胞分泌胰岛素的能力，抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空四、药物治疗胰岛素1.不同种类的胰岛素注射时间，根据所用胰岛素的种类选择注射时间。预混胰岛素注射前要充分混匀。2.注射部位的选择和轮换⑴.上臂外侧、大腿外侧、臀部、脐周一寸以外的部位。⑵.不同注射部位要轮换，与上次注射点距离1cm以上，以避免重复的组织创伤。3.选择长短合适的针头，如使用长度8mm以上针头应捏起皮肤；使用5或6mm针头，可不捏起皮肤。建议一次性使用。4.胰岛素的保存⑴.正在使用的胰岛素可在室温下（25℃）保存。⑵.尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏室保存。(3).开启后的胰岛素按说明书在效期内使用。糖尿病教育是治疗糖尿病的基础患者可以通过讲座形式、电视节目、参加糖尿病病人联谊会等，接受糖尿病有关的知识，掌握对付糖尿病的先进武器，逐步改正以前不良习惯，摆脱疾病带来的负面情绪，建立起战胜疾病的信心。有组织的全面的糖尿病教育，能够帮助患者全面认识糖尿病，帮助患者学会如何控制饮食，如何锻炼，如何用药，如何应对低血糖反应，如何应对急性并发症，如何防止和处理慢性并发症等，帮助患者学会正确应对疾病对生活、学习、工作造成的不良影响。就像中国武术中的最高境界――太极拳，不管疾病有多厉害，我自有办法将其一一轻松化解，谈笑间灰飞烟灭。管理和治疗糖尿病也是一门需要通过学习而掌握的艺术。学好了，终身收益。五、糖尿病教育骨折合并糖尿病的护理术后护理术前护理术前护理心理护理饮食指导合理使用胰岛素术前护理患者入院后护士积极了解相关病情，了解患者对疾病的认知，尤其是高龄患者因糖尿病病程日久，创伤骨折导致疼痛躯体移动障碍而产生悲观情绪，护士态度要热情、服务要周到，根据患者的教育文化程度向患者主动诚恳地解释有关问题，要恰当说明病情，介绍糖尿病知识，介绍围手术期相关知识，增加患者自我调摄的能力，树立战胜疾病的信心。心理护理术前护理饮食指导1、高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，少食高糖、淀粉及动物内脏和脂肪2、三餐要定时定量，并与胰岛素注射时间结合。对于注射胰岛素的或易出现低血糖的患者可适当加餐3、具体见幻灯片28术前护理合理使用胰岛素1、骨折后因疼痛和饮食方面的不规律会导致应激性血糖增高，护士应准确执行医嘱，熟悉各种胰岛素名称、剂型及作用，做到计量准确，按时注射。2、监测血糖需在餐前半小时及餐后2小时，监测时间要固定，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生，调节胰岛素的用量。3、服用降糖药物的病人，应告知病人和家属不能随意更改药物的剂量，另外，护士尤其要注意观察特别是夜间有无低血糖情况的发生。胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1946中效胰岛素1953长效胰岛素胰岛素种类速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐|（迅速起效）短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R(20-30min起效）中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N（1.5-4H起效）预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30诺和锐30、优泌乐25长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素（3-4H起效）使用原则1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用传统注射器笔形注射器高科技电子给药器胰岛素注射系统的发展1922年1985年1999年胰岛素泵不良反应1)低血糖(用量大、未进食、运动)表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷2)注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胃肠道反应LOREMIPSUMDOLOR术后护理病情观察及术后血糖控制体位注重并发症的观察与护理术后护理病情观察及术后血糖控制老年人生理功能退化，加上创伤的刺激，可诱发或加重糖尿病，发生各种意外；所以护士应该认真交接班，严密的对病人的病情进行观察，详细了解病人情况。1、术后密切观察患者的生命体征，使用床旁监护仪，给予持续氧气吸入；2、严密观察切口敷料有无渗血及引流液的量，确保引流管不扭曲、不受压，以防积血残留在关节内；3、遵医嘱继续观测血糖变化，根据合理的饮食指导及药物控制使血糖控制在正常范围，促进伤口愈合；4、详细观察24小时出入量，防止糖尿病酮症酸中毒的发生，维持机体电解质平衡；5、术后血糖控制在正常水平可以降低应激后炎症反应，每天监测4次血糖术后护理体位向病人及家属说明正确的卧位及搬动术后护理注重并发症的观察与护理有研究发现，高龄患者术后并发症的发生率为60%，死亡率为7.81%切口感染深静脉血栓的观察呼吸泌尿系统及皮肤的护理功能训练术后护理切口感染1、术前需严格备皮，配合医生对病人进行全面检查，积极控制血糖，预防性使用抗生素，术中严格遵循无菌操作原则；2、术后充分行负压引流，以免局部血液瘀滞，引起感染；3、护士还需观察并识别感染迹象，注意观察患者体温变化。术后护理深静脉血栓的观察1、术后第二天遵医嘱使用抗凝药（如低分子肝素钠、注射用那屈钙等）；2、术后48小时内患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张，体温多不超过38.5℃，常有轻度全身性反应，应警惕深静脉