非化脓性关节炎

非化脓性关节炎骨外科张文波[e-mail]化脓性关节炎定义•化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失的关节炎，又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。非化脓性关节炎骨关节炎强直性脊柱炎类风湿关节炎大骨节病松毛虫性骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎是一种退行性疾病，一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍、遗传等因素有关，其发病机制尚不十分清楚。主要病变：关节软骨退变和继发性骨质增生，骨赘形成。发病关节颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女比例约为1：1.5。发病原因•原发性骨性关节炎：人体关节常因承受不均匀应力而发生退行性变得骨关节病。•继发性骨性关节炎：由于先前存在的畸形、创伤和疾病，导致日后关节软骨的退行性变而出现骨性关节炎。可发生于任何年龄。常见原因：①先天性关节构造异常（先髋）②创伤（创伤性关节炎）③关节面的后天不平整（股骨头缺血坏死）④关节不稳（韧带关节囊松弛）⑤关节外畸形引起的关节对合不良（肘内翻、膝外翻）⑥炎症（关节结核、化脓感染）⑦医源性因素（长时间使用糖皮质激素）病理•软骨变性和软骨下骨质病变为主。病变从软骨开始，首先表现为软骨软化，出现裂缝和碎裂。临床表现疼痛：活动时加重，休息后减轻，定位明确，静息痛。肿胀：无明显充血、皮温升高。晨僵：持续时间短，活动后消失摩擦音：活动时出现，伴有疼痛关节松弛：轻度异常活动畸形：力线异常关节积液：血性、淡黄浑浊或清关节内游离体：活动时交锁体征关节肿大，浮髌试验（+）压髌实验、磨髌实验、髌缘指压痛实验等局部触痛，压痛（+）关节畸形，如膝内翻、外翻功能障碍，活动受限影像学检查方法X线平片：间隙变窄，骨质增生，软骨下骨硬化和囊腔形成。关节面硬化和变形、边缘性骨质增生。椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成游离体形成治疗非药物治疗药物疗法手术疗法非药物治疗宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目的适度关节功能锻炼：肌肉力量训练，游泳。肥胖患者减肥，减轻关节负重。可配合局部物理疗法缓解疼痛药物疗法活血化瘀中药对症治疗非甾体消炎镇痛药物促进软骨修复药物：氨基葡萄糖关节内注射透明质酸钠关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规使用）手术疗法早中期：行关节镜清理术，膝关节常用后期：截骨矫形或关节置换术强直性脊柱炎强直性脊柱炎脊椎的慢性进行性炎症，病因不清。好发于青壮年，男性女性。有明显的家族史，HLA-B27阳性率很高。病理原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎症，韧带钙化属继发性修复性病变。一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱融合强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难。症状早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈曲方式缓解疼痛。后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸扩张度减少，有胸部压迫感。晚期：脊柱、关节活动受限、僵直。10%病人强直于驼背及关节屈曲位。25%病人在45岁时出现双髋僵直。查体•骶髂关节深压痛•呼吸动度降低•脊柱或髋关节的活动度不同程度减小•典型：胸椎后凸，完全骨性强直，头部前伸，侧视时必须转动全身•若累及髋关节，呈摇摆步态辅助检查•发作期间：ESR↑WBC↑HLA-B27阳性率高可以继发贫血•X-ray：特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘•早期：骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘不平，锯齿状，软骨下骨斑点状硬化）•以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。•晚期：脊柱“竹节样”改变，鱼尾椎。耻骨骨联合，胸骨柄-体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化治疗•早期：对症治疗和预防畸形NSAIDs功能锻炼注意睡姿必要时卧石膏床•晚期：手术（畸形矫正，改善功能）严重驼背者可行截骨矫形术髋关节强直时人工全髋置换术类风湿性关节炎类风湿性关节炎(RA)•是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异性炎症表现，•多发性•对称性•青壮年多见，发生于20-45岁，女性﹥男性病因•自身免疫学说感染、寒冷、潮湿软骨韧带滑膜肌腱损伤免疫反应病因•感染因素半数以上病人发病前有链球菌感染咽炎慢性扁桃体炎中耳炎其他链球菌感染后病毒、支原体、原虫RA病因•遗传因素明确家族特点近亲中比对照组高4-5倍•此外还有体质因素精神因素气候变化劳累分娩等病理•全身性疾病，以关节病变为主•最早的、主要的病变是滑膜炎滑膜肌腱韧带结缔组织关节软骨骨组织关节强直症状•前驱症状：食欲减退、盗汗、全身不适等•开始为对称性多关节痛•近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、肩、髋•全身表现：低热、乏力、消瘦、贫血、脾大•局部表现：关节疼痛、晨僵•病程缓慢，常急性发作体征•关节肿胀•关节压痛•活动受限•关节畸形•骨突部位皮下类风湿结节（10-30%）辅助检查•RF阳性（70-80%）•贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高•血沉快，急性期更为明显，久病者可正常•血清IgG、IgA、IgM增高•X-ray：开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松，骨小梁排列消失，关节间隙增宽然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂玻璃样变，关节间隙变窄晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直诊断•晨僵至少1小时≥6W•3个或3个以上关节肿≥6W•腕、掌指关节或近端指间关节肿≥6W•对称性关节肿≥6W•皮下结节•手、腕X-ray示有骨侵蚀或明确骨质疏松•类风湿因子（RF）阳性（滴度＞1：32）▲阳性RF只能作为参考，确认本病需具备4条或4条以上的标准治疗•目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主•一般治疗：急性期休息、卧床可缓解；慢性期减轻劳动强度，合理锻炼；理疗；饮食营养；积极治疗慢性感染•药物治疗：NSAIDs及免疫抑制剂•手术治疗：防止/延缓病情发展，矫正畸形，恢复关节功能①滑膜切除术②关节成形术或全关节置换术大骨节病大骨节病•以关节坏死为主要改变•多发于生长旺盛的青少年•男性﹥女性•多数隐匿发病，极少急性或亚急性•明显地方性灶性分布•呈侏儒体型和摇摆步态，又叫柳拐子病•我国主要在潮湿寒冷山区，如东北、西北、内蒙、河南、四川病因•尚未明了•可能摄入带有败病真菌的麦子，属一种慢性食物中毒•还有缺碘、真菌和饮水被腐殖酸污染可能有内在相关性病理•全身性骨、软骨改变，以负重部位为主•主要为发育障碍及变形早期侵犯骨垢软骨板骨垢早闭肢体变短随后累及关节软骨关节内游离体关节面粗糙滑膜增生松质骨内小梁紊乱灶性坏死骨端粗大变形临床表现•前驱期：症状少而轻，表现为关节隐痛，活动不灵，疲乏感；关节外表正常，偶闻捻发样摩擦音；常以踝、手、膝、肘、腕、足和髋的顺序出现•早期：上述症状加重，病变关节增粗，屈伸不便；可有摩擦音；轻度肌萎缩；轻度扁平足•中期：关节显著增粗；疼痛和活动障碍更明显；常伴有屈曲畸形；关节腔内积液，内可有少量游离体，四肢肌肉中度萎缩，扁平足较重•晚期：身材矮小，肢体明显缩短；关节粗大，常伴挛缩、活动障碍；膝屈曲及内翻或外翻畸形，髋屈曲、内翻畸形；四肢肌肉严重萎缩；明显扁平足X线表现•表现为生长期骨垢的过早融合•根据垢软骨和干垢端的变化分为三期：1.垢板和干垢端失去正常形态，呈锯齿状2.垢板开始消失并骨化，发生早期融合3.垢板完全消失而融合，骨的长轴发育停止，骨端增粗治疗•重点在预防•改善小麦储藏，防止真菌感染•流行区儿童服用亚硒酸那片•早期使用维生素A，可控制病情进展•中期以对症和保持关节活动为主•严重畸形和功能障碍病人可手术治疗，如矫形或置换松毛虫性关节炎松毛虫性关节炎•松毛虫性骨关节病是指直接或间接接触松毛虫活体尸体或虫毛引起的骨关节病变，是全身疾病中的一部分。本病在中国南方省份如福建，广东，湖北，湖南，浙江林区均有流行。多在夏秋两季，四月至八月松毛虫盛发时呈地区性暴发流行。据调查在中国已发现约40种松毛虫，危害较大及分布较广的有6种：赤松毛虫油松毛虫，落叶松毛虫，马尾松毛虫，云南松毛虫，思芽松毛虫。其中以马尾松毛虫分布最广危害也最大。松毛虫性关节炎•在中国南方各省陆续发现的一种具有季节性的地区性暴发流行性疾患，是以侵犯皮肤、骨和关节为主的疾病。经流行病学调查及动物实验研究证明，本病与接触松毛虫有关，故定名为松毛虫病。从发病情况上看，在中国的广东、福建,广西、湖南、湖北、安徽、浙江、江西、江苏等九个省均有报道1970年，浙江金华某窑厂员工因用带有松毛虫的松树枝烧窑而发病,为中国最早报道的个案病例。1975年，广东潮阳曾发病4010例，占总人口数的5.54%。接触松毛虫人口的发病率为52.9%～86.4%。发病时间以夏秋为流行高峰期，10月份最多。患者年龄从8个月至84岁均有，其中以20～50岁的青壮年患者最为多见。男女的发病率无差异，主要视接触的人群组成情况而异。发病地区多为近山区，主要是有松树林及松毛虫的地区。多数病例是在上山割柴草、打松枝、采集松毛虫茧、在污染的稻田内割稻时，以及学生在上山郊游时接触松毛虫，也可能是由于接触到受松毛虫污染的野草、衣物及水等而发病。病因•有松毛虫接触史，或是有被松毛虫接触过的物品的接触史。松毛虫性关节炎•其发病机制尚不清楚，目前有以下三种推测：•1.中毒学说即毒毛刺入人体皮肤后，由于毒素进入血液循环而引起毒血症，估计是由于毒素与结缔组织有较强的亲和力，因而引起关节周围组织反应。但将毒素注入动物皮下组织，却并不能使动物发病。•2.变态反应学说许多研究者发现：所有患者均有与松毛虫或其污染过的物品的接触史，且发病早期能用抗过敏药物迅速控制症状，其X线表现和关节周围组织的病理学改变等也均与类风湿关节炎相似，从而推断为变态反应。但动物实验尚难以支持此说。•3.感染学说有的学者发现在本病患者病变关节或皮肤硬结内可以抽出脓性液体，并培养出金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，且其X线片改变和病理变化都符合低毒性感染的特点，因而推断：在松毛虫毒素作用下，血管通透性增加，易受松毛虫或人体常带细菌的侵入，引起低毒性感染。但其他研究者所做的局部抽液培养并无细菌生长，X线片上也从未发现死骨，因此，此说亦难以成立。•以上推论虽都有一定根据，但都不能明确说明松毛虫病的发病机制，尚有待进一步研究。松毛虫性关节炎•1.潜伏期一般于接触松毛虫或其污染物1～3天后发病，个别患者潜伏期较长，最长可达48天。•2.全身症状患者全身症状大多较轻，或没有全身症状。可有发热，多在37.5～38.5℃之间，个别可达39℃。此时可有畏寒、头痛、头晕、全身无力及食欲减退等症状，并于2～3天后渐消退。区域淋巴结肿大，可移动有压痛，于起病后10～20天时逐渐消退，局部皮肤一般无溃破。•3.局部症状身体暴露部分容易发病，这与直接接触有关。最常见的发病部位是手、足、腕踝等处，但也可发生于头颈、眼、耳郭、胸，脊椎旁、臀部及会阴处，少数患者可蔓延至全身。松毛虫性关节炎一般分为以下四型：•骨关节型：本型发病率较高，占55%以上，•皮炎型：较前者少见，仅占25%左右•肿块型：发病率最低，约占5%•混合型：为上述三种类型的不同形式的合并存在，占总数的5%～15%。松毛虫性关节炎•1.有接触松毛虫及其污染物史，多在接触后数小时至数天后发病。2.手、足、腕、踝等暴露部位容易发病。3.皮炎与一般炎症不同，皮肤瘙痒、皮肤血疹、水皰及皮下血皰。发病快，皮肤红肿明显，针刺样跳痛，持续性，有时阵发性加剧，夜间及午后疼痛剧烈。4.皮炎之同时或继皮炎之后，关节周围软组织肿胀、发亮、紫红色。关节疼痛剧烈，尤以关节活动时明显，关节功能障碍。皮下肿块内有血性分泌物，细菌培养阴性。可并发耳廓炎及眼炎。5.可有血的细胞、嗜酸粒细胞增高，血沉增快，心电图示心肌损害等。6.X线表现：需在病后12天才出现骨关节改变。急性期改变主要为关节周围软组织肿胀，骨质疏松，骨质破坏和关节损害。慢性期改变主要是骨质增生、硬化和关节强直•实验室检查•血常规检查时