PCI再狭窄

PCI术后支架内再狭窄的危险因素研究进展•经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效方法，但其术后支架内再狭窄（instentrestenosis，ISR）是影响疗效及预后的主要问题。•ISR一般分为临床再狭窄与影像学再狭窄，临床再狭窄是指复发性心绞痛或存在心肌缺血的客观证据。•ISR是一个复杂的病理过程，涉及诸多因素，如患者的年龄、吸烟、糖尿病、服药情况、冠状动脉病变特点、支架类型等。患者因素•1.吸烟•在冠状动脉粥样硬化发生、发展及预后方面，吸烟产生了多效应的危害。大量研究结果显示，CHD患者PCI术后，吸烟患者中支架内再狭窄发生率较对照组高。•香烟在燃烧过程中可以产生多种化合物，香烟中的尼古丁可改变血管内皮的功能，引起血管炎症事件，可诱发直接冠状动脉痉挛缺血，同时尼古丁还使血小板激活，纤维蛋白水平上调，增加血液黏度，动脉内皮细胞受损等，进而诱发动脉粥样硬化和血栓形成，血液流动的速度减慢，血管管腔狭窄甚至闭塞，最终导致心脑血管疾病的发生、发展。•虽然吸烟导致ISR发生率增加，但是PCI术后患者控烟情况不容乐观，因此，术后戒烟情况较差，应加强健康宣教。•2.糖尿病•糖尿病是CHD患者PCI术后ISR的另一个重要危险因素。糖尿病从多个方面影响PCI术后的血管重塑、内膜过度增殖，进而引起ISR。•血中葡萄糖具有使内皮细胞复制、修复能力下降的直接毒性作用；持续升高血糖导致血液黏度升高，促进血栓形成；在糖尿病发病过程中，糖基化终末产物的不断产生、脂代谢异常相互作用会导致血管粥样斑块大量形成，且血管内皮生长因子水平升高也导致血管内皮损伤，多因素共同促进血管内膜异常增生，最终导致再狭窄。•有研究发现，再狭窄患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平为（6.87±0.56）％显著高于无再狭窄患者（6.05±0.47）％，差异有统计学意义（Ｐ=0.017），HbA1c水平与斑块面积、斑块负荷呈正相关。HbA1c水平越高则新生内膜面积越大、斑块负荷越重，从而再狭窄发生率也会增加。CHD并糖尿病组患者远期心脏事件中的ISR发生率显著髙于CHD组患者。•3.术后服药情况•各国指南均强调，PCI术后需常规规律服用抗血小板类药物。•有meta分析结果表明，三联抗血小板治疗组再狭窄发生率显著低于阿司匹林和氯吡格雷组（OR=0.59，95％CI0.45～0.77）。•双联抗血小板组在胃肠道反应、心悸、头痛和皮疹方面发生率均低于三联组（Ｐ＜0.05）。因此，在选用抗血小板药物策略时应权衡利弊。•有研究显示，影响CHD术后服药依从性的相关因素是年龄大、对服药认知偏差、有服药不良反应、经济情况差。影响依从性因素较多，临床中注意积极干预可提高患者的依从性及疗效。•4.其他•目前有研究发现，ISR的发生与患者自身遗传因素也有关，再狭窄与ACE基因I/D多态性有关（Ｐ＜0.001）。另有研究揭示PON1Q192R基因型RR是预测再置入支架一个独立的危险因素。•基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMPs）是一类含锌离子和钙离子的蛋白水解酶，主要参与细胞外基质的代谢，在血管形成、伤口愈合、纤维化等方面有重要作用，再狭窄病变时血管平滑肌细胞的迁移需要该类蛋白。有研究结果显示MMP-3、MMP-9水平升高均是ISR发生的独立危险因素。•炎症对PCI术后ISR有很大影响。有研究表明白介素-17（IL-17）与PCI术后的炎性反应有关，而IL-17a对PCI术后再狭窄有一定的预测价值，是术后再狭窄的独立危险因素，这意味着PCI术后患者血清中IL-17a水平越高，再狭窄风险越大。•尿酸（UA）是体内嘌呤代谢的产物，有研究指出高血尿酸通过黄嘌呤氧化酶介导氧化应激，促进炎症介质的产生；高血尿酸水平可促进血小板黏附、聚集，且其结晶直接沉积于动脉壁，进而损伤动脉内膜，多因素共同作用促进冠状动脉硬化、血栓形成，最终导致ISR。高尿酸血症是支架内再狭窄的独立危险因素。冠状动脉病变特点•1.主干病变•冠状动脉左主干严重狭窄病变较一般冠状动脉病变风险高，有较高的再狭窄率。有研究结果显示，预测ISR的危险因素之一是左前降支及开口病变。•2.血管病变的长度及大小•ISR的发生率与原血管病变大小、长度呈正相关。冠状动脉病变程度重者、小血管病变，ISR发生率升高。小直径血管支架置入是支架内再狭窄危险因素。在PCI术后愈合过程中，内膜增生可导致晚期管腔丢失，较大直径的血管，内膜增生常不会导致管腔显著减小；而小血管横截面积较小，中度以上的内膜增生就导致显著的管腔狭窄。•3.分叉病变•临床上治疗冠状动脉狭窄分叉病变约占PCI总数的20％，其ISR发生率高达约30％。冠状动脉分叉处主支与分支间存在一定的角度造成局部血流的改变，进而诱发炎性反应，损伤内膜及促进内膜增生，所以局部血流动力学因素，特别是壁面剪切应力（wallshearstress，WSS）可能引起ISR的发生。分叉血管两分支形成的夹角在心脏舒缩时产生相向运动，这种运动使植入支架容易发生不良改变。•4.心肌桥•心肌桥是由于冠状动脉或其分支的某个节段走行于心外膜下的心肌纤维中，心肌收缩时，心肌桥会挤压壁冠状动脉，对冠状动脉血流造成影响，引起心肌缺血。有研究发现合并心肌桥组ISR发生率为30.4％，而无心肌桥组发生率为10.2％（Ｐ＜0.05）。另外有研究指出，PCI支架植入可以消除患者心肌缺血的症状，但是血管壁受压损伤明显，引发局部炎症反应，最终致使ISR的发生率升高支架因素•1.裸金属支架与药物洗脱支架•有研究结果显示，裸金属支架（baremetalstent，BMS）植入术后ISR约为30％，而药物洗脱支架（drug-elutingstent，DES）植入术后ISR仍达5％～10％，且可能导致迟发再狭窄、迟发血栓形成及不良心脏事件的发生。DES将抗血栓、抗增殖药物特殊方式涂到PCI支架上，植入冠状动脉后，内膜剥脱、中膜损伤后，血管平滑肌细胞（vascularsmoothmusclecell，VSMC）过度增殖、迁移，导致新生内膜大量增生，药物在局部以缓慢释放抑制上述内膜增生，达到了减少ISR发生率。•2.生物可降解支架•近年来，生物可降解支架是治疗的新型支架。生物可降解支架有利于支架处血管内膜内皮化，且达到治疗目的后直接在一定时间内自动降解。该类支架具有晚期血栓形成发生率低、对边支影响小、对血管内皮功能影响小等优点。目前，美国食品药品管理局（FDA）宣布批准雅培公司的ＧT1可生物吸收式心脏支架系统上市，该支架会在3年内被人体吸收，并能释免疫抑制剂，防止瘢痕组织的产生，进而防止ISR的发生。但目前尚有很多问题，生物可降解支架仍在不断完善中，是未来支架系统发展的一个方向。展望•ISR是一个临床亟待解决的问题，与诸多危险因素有关，虽然每个危险因素的影响力及机制有区别，但其基本机制是各危险因素作用于内皮细胞，导致损伤、炎性反应，进而平滑肌细胞增殖、细胞外基质过度产生，新生动脉粥样硬化斑块（ISNA）也参与病变过程中，最终形成ISR。•对于支架内再狭窄，目前尚无最佳的治疗策略，戒烟，加强血糖、血尿酸、炎症等相关指标的监测、干预，介入手术人员技术水平严格要求等，对降低ISR发生率有重要意义。•目前，对于处理ISR可供选择的手段有：药物治疗、冠状动脉放射治疗、切割球囊成形术、再次支架植入、药物洗脱球（drug-coatedballoon，DCB）及冠状动脉旁路移植术等。•因此，对于不同情况的ISR患者应结合具体情况选择治疗策略，同时随着血管内成像技术及支架材料学研究的进步，药物涂层支架的不断完善，以及患者再狭窄多因素的及时干预，认识的不断深入，相信支架内再狭窄问题会逐步得到解决。