压力性尿失禁的临床诊断.

压力性尿失禁的临床诊断上海第二医科大学附属仁济医院泌尿科背景与现状在美国1994年对1300万人群的调查，尿失禁的发生率约为10-35%，但是大约有50-70%的患者因为各种原因而未去医院就诊。北医大泌尿外科研究所对尿失禁调查结果显示，男性尿失禁发病率为25.1%，女性为32.4%。50岁以下患者的发病率为9.8%，女性尿失禁发病率随年龄增长而增加，最常见的依次为为压力性尿失禁、混合性尿失禁和急迫性尿失禁。研究显示，男性尿失禁患者中有近一半的人有就医意向，而女性患者不足四分之一。许多患者求治意志不强，或羞于启齿或认为无关紧要，甚至还有的患者将其视为自然现象，因而得不到及时正确的治疗。尿失禁对患者的影响不能正常控制排尿影响患者的户外运动和社交活动对个人卫生造成极大影响（皮炎、疼痛、溃疡以及感染等）对精神心理的影响压力性尿失禁的定义国际尿控协会定义尿失禁为：是一种不能由意志控制的漏尿现象，会给患者带来卫生学或社会学方面问题。这一定义即意味着，任何的非自主漏尿都统称为尿失禁。压力性尿失禁——是指随着腹内压的升高(咳嗽、大笑、奔跑时），膀胱颈部和后尿道的压力较低,不能抵抗膀胱内的压力从而产生的漏尿现象。尿失禁的分类压力性尿失禁充溢性尿失禁急迫性尿失禁真性尿失禁混合性尿失禁女性正常膀胱尿道解剖位置膀胱颈及尿道位于耻骨联合之后，耻骨联合下1/3以上，膀胱颈与尿道后角范围在900-1100之间，尿道倾斜角在150-300之间。压力性尿失禁分型I型——尿道影像的轴线正常，但膀胱底失去了水平状态，因而膀胱尿道后角大于1100，膀胱底及颈部呈漏斗状，尿道倾斜角在正常范围之内。Ⅱ型——除了膀胱底失去了水平状态外，由于尿道活动度过大，尿道轴线也发生了变化，尿道轴线由倾斜状变为水平状。膀胱尿道后角大于1100，膀胱颈及膀胱底呈漏斗状的同时，尿道倾斜角大于450。压力性尿失禁分型I型和Ⅱ型属于解剖性压力性尿失禁III型压力性尿失禁——属于尿道固有括约肌功能障碍（ISD）性；为尿道自身关闭功能不全，使尿道前后壁不能紧密闭合提供合适的关闭压，这一因素越来越引起人们的关注。国外学者发现以前尿失禁悬吊术治疗失败的患者中，大部分都为III型压力性尿失禁。压力性尿失禁分型的正确诊断十分重要，对于患者治疗方式的选择和手术后的效果有着重要意义。临床表现①轻度：一般活动情况下无尿失禁，夜间无尿失禁，只有在腹压骤然增加时，偶尔发生尿失禁，不需携带尿布者；②中度：立起活动时，有频繁的尿失禁，需携带尿布生活者；③重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响了病人的生活及社交活动者。尿失禁等级评分1.你经常溢尿吗?2.每次溢尿时溢出的尿量多大?3.最严重的一次溢尿其尿量有多大?4.在过去4周内,您的日常受到尿失禁影响的严重程度。5.过去4周内，尿失禁影响您的社交活动的程度。6.在过去4周内您觉得尿失禁对您性生活影响的严重程度。7.过去4周内您的总体生活质量。相关病史多产、分娩损伤、妇科脏器脱垂等常见于后尿道解剖位置的改变引起的解剖性压力性尿失禁（由于盆底支持组织的薄弱）。老年、肥胖、有盆腔手术史、曾经放疗的患者常见于尿道自身关闭功能不全引起的III型压力性尿失禁。实验室检查尿常规和尿液细菌培养尿液细胞学检查雌激素水平测定影像学检查B超：测定膀胱剩余尿以及排除膀胱内的其他病变（结石、肿瘤或憩室等）。膀胱造影：根据膀胱造影的侧位片可以了解尿道后角的倾斜程度以及有无膀胱憩室。固有括约肌功能障碍型尿失禁在膀胱造影的静止相中则表现为膀胱颈口的松弛开放。此外，膀胱尿道造影还可以准确发现膀胱阴道瘘。膀胱尿道造影膀胱膨出与压力性尿失禁二者可单独存在也可同时存在，容易被混淆。压力性尿失禁除了尿道内在的病因外，膀胱颈及尿道之支托组织薄弱，所以引起了膀胱底、膀胱颈及尿道X线形态方面的改变。单纯性膀胱膨出膀胱底及尿道之支托组织正常，因而膀胱底仍呈水平状态，膀胱尿道后角正常，尿道倾斜角正常，但膀胱底后部之膀胱脱出，低于耻骨下缘平面。核磁共振（MRI）：能够较准确的描述盆强脏器的脱垂的程度，以及尿道后角倾斜的角度。但是，由于价格昂贵，在临床的应用常受到限制。体格检查有无嗅到尿臭味有无盆腔脏器脱垂（子宫脱垂、膀胱脱垂以及直肠脱垂等）阴道粘膜有无萎缩下腹部检查有无包块（慢性尿潴留）肛指检查肛门括约肌是否松弛其他特殊尿失禁试验检查24小时排尿卡这项检查十分重要，可以记录患者白天和夜间排尿和漏尿情况，反映出患者的膀胱功能，以及尿失禁类型。时间液体摄入(ml)排尿量（ml）排尿前/后感觉6:00—7:007:00—8:008:00—9:009:00--10:0010:00--11:0011:00--12:0012:00--13:0013:00--14:0014:00--15:0015:00--16:0016:00--17:0017:00--18:0018:00--19:0019:00--20:0020:00--21:0021:00--22:0022:00--23:0023:00--24:0024:00—1:001:00—2:002:00—3:003:00—4:004:00—5:005:00—6:00总计24小时排尿卡咳嗽试验在病人膀胱内注入无菌生理盐水，至少为膀胱容量的一半，一般250ml，然后嘱病人直立位，做Valsalva动作用力屏气或咳嗽以增加腹压，如果能看到尿液漏出则为阳性。有时漏尿量较少，则可以在病人脚下垫一张纸，来判断是否漏尿。尿垫试验这是一项非常有用的检查方式，把尿垫置于内裤内，根据实际情况可以1小时或24小时更换一次，通过对尿垫的称重还能评估临床尿失禁的严重程度。（漏尿量1g=1ml）2g-正常；2-10g-轻度尿失禁；10-30g-中度尿失禁；30-50g-较重尿失禁；50g严重尿失禁。Q-tip试验把一根无菌长棉签棒（Q-tip）置入女性病人尿道内，棉签头轻轻抽拉至膀胱颈处，嘱患者做Valsalva动作，用力屏气增加腹压，此时能看到棉签的活动，如果活动角度大于30-35度则常提示有后尿道和膀胱颈部过度活动的存在。I型压力性尿失禁——Q-tip试验中棉签与身体水平线交角小于30o。II型压力性尿失禁——Q-tip试验中棉签与身体水平线交角大于30o。Marshall试验病人截石位，在病人膀胱内注入适当的无菌生理盐水，做Valsalva动作用力屏气或咳嗽以增加腹压，观察有无漏尿。如有尿液漏出，检查者将食指和中指从病人阴道内伸入置膀胱颈两侧，向上顶起以抬高膀胱颈和近端尿道，再嘱病人重复动作，此时如没有发生漏尿现象则说明为后尿道和膀胱颈部过度活动可能性大。但该检查灵敏度和特异性不是很高，只能在临床医师诊断时作参考。站立位的盆腔检查如果病人平躺时盆腔检查无异常或临床怀疑有盆腔脏器脱垂，可以行站立位时的盆腔脏器检查。如发现确实有盆腔脏器脱垂，则可用子宫托或面纱布把脱垂的脏器复位后，再重复行站立位，作咳嗽试验，判断盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁的关系。其他特殊辅助检查残余尿残余尿测定是尿失禁必备的基本检查。如果残余尿阳性，则要考虑是否有膀胱收缩功能减弱或尿道梗阻。检查方法：可以B超测定，也可以直接插导尿管测定。尿流率其主要用来评估膀胱出口梗阻的情况。持续性低尿流率一般常提示膀胱出口梗阻，但是膀胱逼尿肌收缩无力也会导致尿流率低，需要作进一步的尿动力学检测。尿动力学检测膀胱测压可通过膀胱测压即可排除膀胱功能异常引起的症状性压力性尿失禁，如急迫性尿失禁、低顺应性膀胱、充溢性尿失禁等。膀胱空虚压在10cmH2O以下，逼尿肌充盈压在25cmH2O以下，无逼尿肌无抑制性收缩、顺应性正常。静态尿道压力图测定功能性尿道长由于测定时所用之方法、仪器之差异，各学者对真性压力性尿失禁所测结果的报告值虽然有所差异，但与正常值比较变短都非常显著。最大尿道压目前均同意最大尿道压下降是诊断压力性尿失禁的重要指标之一。据Hilton报告，轻度者为60.9±11.2cmH20，重度者为41.1土14.5cmH20，均低于正常值80.8±26.4cmH20，相差非常显著。漏尿点测压（ALPP）Valsalva漏尿点测压（VLPP）——无菌生理盐水注入患者膀胱内，嘱病人逐渐屏气增加腹压，直至观察到有尿液漏出，此时的腹压（导致漏尿的最小膀胱内压）就称为VLPP。咳嗽漏尿点测压（CLPP）——常常在应用VLPP无效时而采用的方法，同样无菌生理盐水注入患者膀胱内，嘱病人咳嗽并不断增加咳嗽的强度，直至观察到有尿液漏出，用此法测定出的腹压（导致漏尿的最小膀胱内压）就称为CLPP。一般当ALPP大于90cmH2O时，常提示为解剖型压力性尿失禁可能性较大；当ALPP小于90cmH2O时，常提示固有括约肌功能障碍型的存在，可以与解剖型并存；但一般当ALPP小于50-60cmH2O时，常提示为单纯的固有括约肌功能障碍型压力性尿失禁。Valsalva漏尿点测压对于固有括约肌功能障碍型压力性尿失禁的诊断敏感度较高。应用尿动力学需正确掌握测定的方法和技术。可视尿动力学检查（VCUG）可视尿动力学检查是检测病人尿控能力最直观的检测手段。它能在常规尿动力检测的同时，通过放射影像学的手段，进行更详细的功能检测。尿道及膀胱颈部静止时的形态；观察漏尿时膀胱颈部和后尿道的位置改变否；并能在排尿相测压时，观察膀胱的收缩与尿道的放松是否协调。膀胱镜检查在女性压力性尿失禁中，膀胱镜检查可以发现尿动力学无法发现的问题，如：膀胱憩室、结石、肿瘤以及一些异物等。如果发现膀胱内小梁小室增生明显，虽然临床有明显的压力性尿失禁症状，但需注意膀胱收缩力的情况，是否有膀胱逼尿肌无力的存在，以防手术治疗后的排尿困难现象的发生。总之，女性压力性尿失禁是一种单一表现多种病理因素的疾患。作为临床医师，我们应采取全面详细的检查来诊断之，只有这样才能提供最佳的治疗方案,最大限度的改善患者的生活质量。