第六章癔症.

（hysteria）又称歇斯底里系由于明显的心理因素（如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等）作用于易感个体引起的一组病症。定义多在精神因素的促发下急性起病，并迅速发展到严重阶段。癔症性精神障碍(分离性障碍)癔症性躯体障碍（转换性障碍)临床表现症状没有可以证实的器质性病变为基础。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。患病率报告不一，普通人群3.55‰(1982)，国外资料女性3~6‰，男性少见。近年有下降趋势，原因不明。多数学者认为：文化落后地区发病率较高，首发年龄以20~30岁最多。一般预后较好，60~80%可在1年内自发缓解。（一）病因1.精神因素2.遗传因素3.性格特征（1）患者情感方面（2）暗示性强（3）自我中心（4）具有丰富的幻想4.身体因素病因1.症状标准（1）有心理社会因素作为诱因，至少有下列一项综合征：癔症性遗忘、癔症性漫游、癔症性双重或多重人格、癔症性精神病、癔症性运动和感觉障碍、其他癔症形式。（2）没有可以解释上述症状的躯体疾病CCMD-3标准2.严重标准社会功能受损。3.病程标准起病与应激事件之间有明确关系，病程多反复迁延。4.排除标准有充分根据排除器质性病变和其他精神病、诈病。症状缺乏特异性，可于多种神经精神疾病和躯体疾病。病前有明显的心理诱因、找不到器质性病变的证据、有暗示性特征时要想到癔症的可能。做出诊断需要充分证据排除能导致癔症症状的神经、精神与躯体疾病，有的病人可能需要通过随访方能确诊。诊断第二节转换障碍（癔症性躯体障碍）一、诊断时要注意五点：◆◆◆1病人有生理功能的丧失或变化2躯体或神经的原因无法解释症状3有证据证明与心理因素有关4漠视躯体的损伤，不会对症状感到焦虑5病人不自愿控制症状二主要类型和诊断标准◆主要类型1、癔症性运动障碍2、癔症性抽搐发作3、癔症性感觉障碍1、癔症性运动障碍【诊断标准】(1)符合癔症的诊断标准；有心理社会因素作为诱因；(2)有躯体运动障碍，如肢体瘫痪、站立不能，或步行不能；(3)临床表现缺乏神经解剖生理基础；(4)排除器质性疾病。案例：房子纠纷让她瘫痪符合癔症的诊断标准和突然和出乎意料的抽搐发作，类似于癫痫发作的某种形式.发作前可有头痛、胸闷、心烦、委屈。发作时慢慢倒地，痉挛发作无规律性，或呈阵发性四肢挺直，或角弓反张。发作过程中，可有撕衣被、扯头发、捶胸或发出怪声等富有强烈情感色彩的表现，并且常因周围人言语影响而改变。病人面部可有各种表情，显得夸张与做作。2、癔症性抽搐发作癫痫大发作意识完全丧失、瞳孔散大、对光反应消失，四肢规则抽搐、唇舌咬伤、跌伤、大小便失禁，发作后不能回忆，脑电图特征性变化。癫痫和癔症共存，应下两个诊断。鉴别3、癔症性感觉障碍(1)符合癔症的诊断标准；有心理社会因素作为诱因；(2)有躯体感觉障碍，如失音、失明、耳聋，或部分或整个躯体的某种或所有正常皮肤感觉的部分或全部丧失（应标明触觉、针刺觉、震动觉、热觉、冷觉等）；(3)临床表现缺乏神经解剖生理基础和根据排除器质性疾病。案例一：男大学生因失恋变哑巴，感觉丧失是癔症作怪(2006-03-23案例二：恐惧疾病让她失明案例三：父母争吵让他失聪［分析］癔症：越关注越发病三鉴别时注意问题：◆1诈病有明显的装病动机的目的；症状表现不符合任何一种疾病的临床相，躯体症状或精神症状中的幻觉、妄想，及思维障碍，情感与行为障碍等均不符合疾病的症状表现规律；对躯体或精神状况检查通常采取回避、不合作、造假行为或敌视态度，回答问题时，反应时间常延长，对治疗不合作，暗示治疗无效；病程不定；社会功能与躯体功能障碍的严重程度比真实疾病重，主诉比实际检查所见重；有伪造病史或疾病证明，或明显夸大自身症状的证据。病人一旦承认伪装，随即伪装症状的消失，是建立可靠诊断的必要条件。(1)明显的区别：A有无意识控制：诈病有意识控制B有无获益，即是否能够从症状中获益；与继发获益的不同。(2)癔症病人多数不承认自己有病,不愿就医,诈病者希望别人承认他有病,对症状常过分夸张,渲染;诈病与癔症的鉴别◆(3)癔症发病或终止与暗示或精神刺激有关,诈病发病有其明确的目的,目的达到或不能达到时可快速'痊愈';(4)癔症病人对鉴定人或医生的言行常漠不关心,诈病者对鉴定人的一言一行非常敏感,有时反应强烈.因此,只有在排除癔症后才能诊断为诈病.2伪装障碍◆特征：多次住院和多次手术，病人自愿产生疾病的症状，有生理基础。和癔症的区别：伪装障碍是生理的一种捏造，而不是像癔症产生于内心潜在的焦虑。和诈病的区别：伪装只能使病人获得医疗服务，并不会得到明显的获益。四障碍形成的可能原因1精神分析观点三个假设：A转换是对焦虑的防御B心理能量的指向性－某一部位C特定躯体症状象征着潜在的冲突2沟通理论观点3知觉阻滞观点4行为主义和社会文化观点一战和二战的时候，有些士兵出现了转换障碍，通常表现为肢体瘫痪等，这可以使他们逃离战场的威胁症状的获益心理治疗面质、建议和领悟，精神分析，支持，暗示针对创伤性或应激性生活事件进行治疗去除病人的二级获益心理动力学治疗暗示治疗五、治疗药物治疗：适当服用抗焦虑药、抗抑郁药，可以强化心理治疗效果，并可消除伴发的焦虑、抑郁和躯体不适症状，从而减少自我暗示的基础。其他心理治疗物理治疗和家庭治疗针灸、电兴奋对瘫痪、耳聋、失明、失声、肢体抽动等功能障碍有良好效果。第三节分离障碍（癔症性精神障碍）一概述核心：巨大的心理创伤后出现的持久的记忆障碍，表现为记忆的一部分被分离出去了。与转换障碍的共同点：障碍是为防止潜在焦虑而浮现出来的一种方式，如记忆丧失可以使患者逃脱创伤带来的焦虑。分离过程的表现：A记忆缺失B人格解体C现实感丧失D身份混乱E身份改变一、分离性遗忘症1、类型A广泛性（全面性）遗忘：遗忘某段时间的全部内容局限性（选择性）遗忘：遗忘与某一主题有关的事件B顺行性和逆行性遗忘2特点A不能记起过去的事B丧失对个人身份的记忆C较少地表现出顺行性遗忘D常常容易翻转3、分离性遗忘与器质性遗忘分离性遗忘在患病前常有各种压力，并感到焦虑，器质性不一定如此。分离性遗忘不是由已知的神经系统损伤导致分离性遗忘表现出四种类型的记忆缺失，器质性没有：a、患者不能记起过去的事b、个人身份意识和一般性知识的区别c、顺行性遗忘d、分离性遗忘常常容易翻转4、原因的分析通过忘记自己是谁来缓和对死亡、绝望和无法解决的问题的焦虑对精神分析者来说，遗忘很好的防御了焦虑对行为主义者来说，焦虑的降低强化了个体采取新的身份的行为二、分离性漫游症1、概述分离性漫游症是一类突然意外的从家里或自己平时工作的地方出走，并伴有不能回忆自己的过去或对自己的身份模糊不清，或设定一个新的身份为主要表现的心理障碍。成人期发作，人群患病率0.2%主要表现p1192CCMD-3的诊断标准1符合癔症诊断标准；2在觉醒状态，作无计划和无目的漫游；漫游中能保持基本的自我照顾，以及与陌生人简单交往（如搭车，问路），与其不深入的短暂接触看不出有精神异常；3有自我身份识别障碍，但不是癔症性多重人格；4事后有遗忘；5开始和结束都是突然的。3、相似的障碍狂乱分离性恍惚障碍与文化相关的癔症性附体障碍案例：女生玩笔仙着“魔”患上“癔症性附体障碍”新华报业网讯马上就要期末考试了，淮安市某高校大一女生小青(化名)，平时成绩还可以，在即将上大学后的第一次期末考试，小青却丝毫没有紧张备考的迹象。最近几天偶尔会莫名其妙胡乱讲话，且声音娇气，行为幼稚，甚至会无故哭泣。晚上睡眠也不好，经常做噩梦，容易早醒。后来她妈妈才知道女儿在学校与其他同学在玩一种名为“笔仙”的游戏，而且身陷其中。导致近来几天经常做噩梦，而且会莫名其妙地胡言乱语。昨天上午，无奈之下她母亲带其到淮安市第三人民医院就诊，该院心理科医生诊断其患上了“癔症性附体障碍”。三、分离性身份障碍1、概述多重人格障碍、癔症性身份识别障碍研究起源于1978年障碍一般起病于4岁左右，障碍形成在7岁之前相当比例的分离性身份障碍患者同时伴有其他心理障碍—物质滥用、惊恐发作、进食障碍、抑郁、躯体形式障碍等。《三面夏娃》是第一部以多重人格为题材而制作的电影，放映之后引起了全世界的轰动并且掀起科学界的研究热潮。这个“夏娃”在现实中是真有其事的，这件轰动世界的案例发生在1952年。那一年，克里斯·赛泽莫尔由于头晕多次治疗不愈而求助于精神病医生西格彭。在治疗的过程中，医生发现赛泽莫尔明显有两种人格。西格彭医生称之为黑夏娃和白夏娃。前来求医的赛泽莫尔被他称为白夏娃，是个温柔虔诚的基督教徒。可是黑夏娃却充分表现出白夏娃所压抑的暴躁和咄咄逼人的情绪。到了治疗的第二年，出现了被称作“简”的第三种人格。1954年第三种人格又让位于一个更加完整和谐、由之前几个人格融合而成的第四种人格。直到此时，西格彭医生才认为赛泽莫尔的病已经治愈，停止了治疗。西格彭在完成对本案例的研究之后，写出了轰动一时的《三面夏娃》2诊断标准1符合癔症诊断标准；以自我身份识别障碍为主，丧失自我同一感，有双重人格或多重人格；2对周围环境缺乏觉察，周围意识狭窄或对外界刺激异乎寻常的注意狭窄和选择性注意，并与病人改变了的身份相联系；3上述症状必须是非己所欲，发生在宗教或文化背景认可情境中的类似状态之外或系其延伸；4无幻觉、妄想等精神病性症状；5排除分离症是由相关障碍、情感性精神障碍引起的。3、分离性身份障碍形成原因1、童年受虐经历童年创伤的比例较高，通常是性或身体的虐待。2、创伤经历及相关因素社会支持缺乏，个人经历，人格因素3、与创伤后应激障碍的关系4、生物因素4、分离性身份障碍的治疗自我重组人格整合四、人格解体障碍1、历史2、临床描述3、可能原因4、预防和治疗推荐阅读推荐阅读《人格裂变的姑娘》–作者：F·R·施赖勃[美]–译者:：孙宗鲁/陈梅安–北京大学出版社–1989年推荐影视三面夏娃（TheTreeFacesofEve）–多重人格障碍一个头，两个大（Me,Myself&Irene）–多重人格障碍灵异第六感（TheSixthSense）–创伤后解离体验附：典型病例病例1：某女，29岁，初小文化、汉族、已婚。阵发性暴怒、捶胸撕衣、咬人毁物、嚎哭呻吟、狂奔乱跑，一至数小时后逐渐平息缓解，上述症状反复发作9年。患者病前系某缝纫厂临时工，能干会说、热心助人、主持公道。同事邻居或亲朋好友若遇红白喜丧之事，皆可见她活跃其间。里里外外、来回张罗、俨然东道主一般，常喧宾夺主。喜说三道四，人们讨厌其贫嘴饶舌，虽获其益仍贬其人。故患者人际关系颇为紧张，以至于自己孩子呱呱坠地之时竟无相好探望。患者辗转床榻、左思右想，觉万分委屈伤心，继而愤恨不满。恰恰此时又接到下岗通知。正值产褥期间，患者贫病交加，闻讯后沉默不语、双眼凝视、表情茫然，片刻之后开始抽泣。然后骤停，掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，往门外冲去。家人阻之，患者一反弱不禁风之常态，怒发冲冠、拳脚并用、碰撞嘶咬，一二人不能敌。众人拥上，七手八脚，方才逼之就范，锁于房中。患者在房里捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地。众人多方劝慰，几经折腾之后，患者伏床痛哭，渐声嘶力竭、昏昏入睡。次日清醒如常，洗漱梳妆、收拾整理，能回忆发病的大致过程。以后常诉头痛、失眠、心烦，但生活、劳动如常。半年后在另一工厂工作，因告发同事违纪与当事人发生争吵。众人围观时，患者怒不可遏、顿足叉腰，继而老病发作，症状与第一次基本相似。此后发作渐频，每次发作均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事。平素健康，称多年前曾有膝关节疼痛史。早年丧双亲，随伯父长大。平素心直口快，心慈手软，但易激惹。19岁结婚，夫妻关系一般，孕3流2存1。家族史不详。体查：神经系统检查无特殊发现。精检：意识清楚，接触好。讲话时眉飞色舞、指手划脚。对主治医师称从来未遇到这样好的医