中枢神经系统药理-镇痛药

2020/3/14广州中医药大学周园1CH17镇痛药(Potentanalgesics)2020/3/14广州中医药大学周园2学习要求1.重点掌握吗啡和度冷丁的药理作用，作用机理，临床应用和应用时注意的问题。2.了解芬太尼、美沙酮、镇痛新，颅痛定的作用特点。3.了解纳洛酮的作用特点。2020/3/14广州中医药大学周园31.在你的生活过程中是否感受过疼痛?疼痛时你有什么样的反应(行为和情绪)?2.疼痛时,你是否用过止痛药?3.生物体没有痛觉行不行,为什么?请思考以下问题:2020/3/14广州中医药大学周园4机械损伤温度变化化学因素新发的、针刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛锐痛（sharp）钝痛（dull）2020/3/14广州中医药大学周园5具有缓解疼痛作用的药物分类镇痛药(analgesics)：作用于CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情绪，如恐惧、焦虑、等，但并不影响意识，也不干扰神经冲动传导，其中大部分为麻醉性（或成瘾性）镇痛药。阿片生物碱类（吗啡）人工合成镇痛药（度冷丁等）具有镇痛作用的其他药解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）2020/3/14广州中医药大学周园6第1节阿片生物碱类镇痛药阿片（opium）是罂粟果浆汁的干燥物，含20多种生物碱2020/3/14广州中医药大学周园7罂粟花2020/3/14广州中医药大学周园8罂粟果割破果实2020/3/14广州中医药大学周园9生阿片：汁浆经空气氧化成棕褐色或黑色的膏状物熟阿片：生阿片经加热煎制成棕色粘稠液体（烟膏）鸦片（阿片、大烟、烟土、阿芙蓉）2020/3/14广州中医药大学周园10从阿片中提炼，味苦、微细的白色针状结晶粉末吗啡制剂：片剂：5mg/片注射剂：10mg/ml吗啡morphine2020/3/14广州中医药大学周园11☆中枢作用(centralnervoussystem)◇镇痛与欣快感：☉强大，选择性高，各种痛有效；☉意识清醒,其他感觉不受影响；☉提高痛觉耐受及欣快感，“痛而不苦”；主要部位：中脑导水管周围灰质药理作用(1)2020/3/14广州中医药大学周园12◇镇静(sedation)：消除焦虑、紧张、恐惧等◇呼吸抑制(breathinginhibition)：潮气量↓，呼吸节律不规整（延脑呼吸中枢和桥脑呼吸调整中枢）药理作用(1)☆中枢作用(centralnervoussystem)2020/3/14广州中医药大学周园13◇镇咳(depressedcough):抑制咳嗽中枢（孤束核，药物有可待因和右美沙芬）◇其他(otheractions)：瞳孔缩小（桥脑缩瞳核）恶心，呕吐（催吐化学感受区,CTZ）药理作用(1)☆中枢作用(centralnervoussystem)2020/3/14广州中医药大学周园14◇镇咳(depressedcough):抑制咳嗽中枢（孤束核，药物有可待因和右美沙芬）◇其他(otheractions)：瞳孔缩小（桥脑缩瞳核）恶心，呕吐（催吐化学感受区,CTZ）药理作用(1)☆中枢作用(centralnervoussystem)2020/3/14广州中医药大学周园15☆消化系统A.便秘延缓肠内容物通过胃窦张力增加——胃排空速度减慢小肠静息张力增加——推进性蠕动减慢结肠张力增加——推进性蠕动减慢或消失中枢抑制—便意迟钝B.抑制胆汁、胰液和肠液的分泌C.兴奋胆道Oddi括约肌胆道和胆囊内压增加——胆绞痛药理作用(2)2020/3/14广州中医药大学周园16☆心血管系统(cardiovascularsystem)药理作用(2)◇扩张血管，引起体位性低血压△促进组胺释放△抑制血管运动中枢△交感张力↓◇扩张脑血管，引起颅内高压△抑制呼吸，体内CO2蓄积2020/3/14广州中医药大学周园17☆其他A.排尿困难、尿潴留;输尿管张力↑B.哮喘：支气管平滑肌兴奋性↑C.降低分娩子宫张力—产程延长2020/3/14广州中医药大学周园181、阿片受体不同脑区存在阿片受体不同亚型μ、κ、δ作用机制表1阿片受体激动与效应关系效应受体μδκ镇痛脊髓以上水平+*++脊髓水平++*+*呼吸抑制+—±缩瞳+++止咳+——镇静（欣快）+++（焦虑，烦燥不安）胃肠活动（抑制）+—±免疫抑制+——注：+有作用，—无作用；±可疑；*主要部位吗啡主要药理作用由μ受体介导2020/3/14广州中医药大学周园20阿片受体分布痛觉通路-------脊髓胶质区丘脑内侧脑室导水管周围灰质（与痛觉有关）CNS边缘系统-------与情绪，精神活动有关（镇静）蓝斑核-----------与欣快感，成瘾性有关中脑盖前核-----与缩瞳有关孤束核-----------与止咳，呼吸中枢，胃肠活动有关消化道平滑肌，括约肌张力增高2020/3/14广州中医药大学周园21SPSPSPSPEEE感觉神经元接受神经元含脑啡肽的神经元E：脑啡肽；SP：P物质2、内源性镇痛系统局部伤害性刺激…2020/3/14广州中医药大学周园223.吗啡类药物与阿片受体（μ）结合，阻断疼痛感觉的传导SPSPSPSP吗啡感觉神经元接受神经元局部伤害性刺激…2020/3/14广州中医药大学周园23临床应用(Clinicaluses)镇痛(killpains)因有成瘾性，不用于一般性疼痛，仅用于剧痛如癌痛及心肌梗塞引起的剧痛。胆绞痛、肾绞痛需加用解痉剂。2020/3/14广州中医药大学周园24心源性哮喘与强心苷、氨茶碱合用；临床应用(Clinicaluses)◇机制抑制呼吸中枢，缓解短促的呼吸扩张外周血管中枢镇静2020/3/14广州中医药大学周园25支气管哮喘：免疫性疾病，春或秋冬发作多，咳嗽、胸闷或连续喷嚏、呼气性呼吸困难。心源性哮喘：是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，既往有高血压或心脏病历史，哮喘时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等2020/3/14广州中医药大学周园26止泻(treatingdiarrhoea)阿片酊或复方樟脑酊。咳嗽必要时以可待因代替用于无痰性干咳临床应用(Clinicaluses)2020/3/14广州中医药大学周园27☆口服给药，首关消除，生物利用度低；☆皮下或肌内注射吸收好；☆可透过胎盘；☆少量进入脑内;☆肝脏代谢，肾脏排出。体内过程2020/3/14广州中医药大学周园28不良反应治疗剂量恶心、呕吐、便秘、胆绞痛；眩晕、嗜睡、呼吸抑制；药物依赖性耐受性(tolerance)与成瘾(addiction)2020/3/14广州中医药大学周园29药物依赖性是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，同时也包括身体状态，它表现出一种强迫性地要连续或定期用该药的行为和其他反应。2020/3/14广州中医药大学周园30毒品是指由于非医疗目的的而反复连续使用，能够产生依赖性即成瘾的药品。如：鸦片、吗啡、海洛因、冰毒。2020/3/14广州中医药大学周园31吗啡成瘾的治疗（一）戒毒第一步：脱毒治疗（二）戒毒第二步：康复治疗（三）戒毒第三步：回归社会2020/3/14广州中医药大学周园32美沙酮疗法在戒毒者进行脱毒治疗、消除戒断症状后，定期给戒毒者以限量的美沙酮进行维持，防止和减轻戒毒者产生对毒品的强烈需求，是一种“以小毒攻大毒”的保守疗法。2020/3/14广州中医药大学周园33我国开设美沙酮维持治疗门诊减少非法药物使用。维持治疗的第一年非法药物使用可减少60%减少共用注射针具。头3年，维持者HIV感染率为5%，而非维持者感染率则为26%。减少违法犯罪行为。2020/3/14广州中医药大学周园34中毒及其解救表现:昏迷、瞳孔针尖样、呼吸高度抑制、血压↓、休克。（死因：呼吸麻痹）治疗:人工呼吸、给氧、纳洛酮。2020/3/14广州中医药大学周园35禁忌症分娩及哺乳期妇女、支气管哮喘、肺心病、颅内压升高、肝功能严重损害病人。2020/3/14广州中医药大学周园36第2节人工合成镇痛药哌替啶(度冷丁)芬太尼镇痛新颅痛定美沙酮2020/3/14广州中医药大学周园37哌替啶(度冷丁)镇痛（为吗啡的1/10）、镇静、欣快感、呼吸抑制（弱）、恶心呕吐，成瘾性弱于吗啡；无明显镇咳作用药理作用(1)2020/3/14广州中医药大学周园38哌替啶(度冷丁)平滑肌◇中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力，可引起胆绞痛，但不引起便秘；◇可引起尿潴留；◇对子宫无明显影响，不延长产程；◇大剂量引起支气管收缩。心血管作用同吗啡药理作用(2)2020/3/14广州中医药大学周园39镇痛代替吗啡用于各种剧痛（成瘾性）麻醉前给药人工冬眠（冬眠合剂：度冷丁、氯丙嗪、异丙嗪）心源性哮喘临床应用(Clinicaluses)2020/3/14广州中医药大学周园40不良反应恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压、成瘾性。☆禁忌症与吗啡同2020/3/14广州中医药大学周园41芬太尼一、作用特点：1、显效快2、作用强镇痛吗啡3、维持时间短30min吗啡4、成瘾性小吗啡2020/3/14广州中医药大学周园42二、用途：1、各种剧痛、手术止痛。2、用于内窥镜检查、造影、严重烧伤的清创或换药。3、与抗精神病药氟哌啶合用芬太尼2020/3/14广州中医药大学周园43三、不良反应与度冷丁相似，尚可引起肌肉强直iv过快→呼吸抑制，应注意。禁忌症：支气管哮喘、脑外伤、颅脑内压增高引起的昏迷、重症肌无力。芬太尼2020/3/14广州中医药大学周园44镇痛新一、作用特点1、镇痛吗啡（1/3）2、抑制呼吸吗啡（1/2）3、优点：成瘾性少4、其它：对平滑肌胃肠、子宫的作用与度冷丁相似。2020/3/14广州中医药大学周园455、兴奋心血管系统心率↑、血压↑，对冠心病患者，iv能提高平均主动脉压、左室舒张末期压力→心脏作功量↑。与提高血浆中NA的水平有关。镇痛新2020/3/14广州中医药大学周园46二、用途各种急慢性剧痛三、不良反应1、恶心、呕吐、眩晕、出汗2、抑制呼吸、BP↑、心率↑，镇痛新2020/3/14广州中医药大学周园47美沙酮一、作用特点1.药理作用与吗啡相似；2.镇静催眠、抑制呼吸及对平滑肌作用较弱；3.耐受性与成瘾性则发生较慢，戒断症状轻，持续时间较长。2020/3/14广州中医药大学周园48二、用途1.创伤、手术及晚期癌症等所致的剧痛。2.治疗吸毒成瘾者用小剂量美沙酮（PO---5~10mg每天2~3次），连续2~3天，随后停用美沙酮。美沙酮2020/3/14广州中医药大学周园49颅通定一、作用特点：1.镇痛度冷丁解热镇痛对锐痛效差，对慢性钝痛效好；2.有镇静催眠作用3.成瘾性少，对呼吸影响少。2020/3/14广州中医药大学周园50二、用途1.慢性钝痛（外周）及内脏钝痛2.失眠三、不良反应少而轻但可引起锥体维系症状。颅通定2020/3/14广州中医药大学周园512020/3/14广州中医药大学周园52阿片受体拮抗剂☆纳洛酮(naloxone)☆纳曲酮(naltrexone)吗啡药物中毒的解救2020/3/14广州中医药大学周园53恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗目前国内外推荐晚期肿瘤疼痛的三阶梯治疗方法以减轻晚期恶性肿瘤患者因剧痛而带来的痛苦。即：对于轻度疼痛患者使用aspirin、aracetamol等非甾醇类止痛药物，对于中度疼痛患者按时服用codeine片或氨酚待因片等弱阿片类药物；对于有剧烈疼痛的癌症患者，按时服用morphine片。2020/3/14广州中医药大学周园54思考题☆吗啡为什么用于治疗心源性哮喘而禁用于支气管哮喘?☆吗啡与阿司匹林在镇痛方面有何异同?