先兆流产

先兆流产是指妇女妊娠28周以前出现以阴道少量流血、伴小腹疼痛或腰酸胀痛，盆腔检查宫口未开，胎膜完整，无妊娠物排出等为主要临床表现的疾病。一、概念3妊娠于28周前终止者称为流产。如在妊娠12周前自然终止者称早期流产，在妊娠13～27周自然终止者为晚期流产。流产从开始发展到终结经历一系列过程，根据其不同的阶段，可给予不同的诊断名称。先兆流产停经后少量阴道流血，量少于月经量，无腹痛或轻微下腹痛，可伴腰痛及下坠感难免流产为阴道流血量增多，阵发性腹痛加重不全流产指妊娠物部分已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内,因而阴道持续流血不止，甚至导致失血性休克完全流产指妊娠物已全部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失稽留流产有正常的早孕过程，有先兆流产的症状或无任何症状，随停经时间延长，子宫不再增大反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失习惯性流产指连续自然流产3次或3次以上者。其临床特征与一般流产相同。1.染色体异常2.母体因素（1）全身性疾病（2）内分泌异常（3）免疫功能异常（4）严重营养缺乏（5）不良习惯（6）环境中的不良因素（7）子宫缺陷（8）创伤（9）情感创伤二、病因结合研究示，吸毒、阴道出血、嗜酒、子宫血肿、有流产史、高龄妊娠为主要造成不良妊娠结局的影响因素。综上，为降低流产率、维护胎儿健康，妊娠妇女需加强妇科疾病的防治，保持健康的生活环境及身心状态，有先兆流产发生时，分析影响因素，并积极有效治疗，可显著改善预后。参考文献李淑娟，先兆流产相关影响因素及妊娠结局的病例对照研究［Ｊ］，航空航天医学杂志先兆流产宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符难免流产宫颈口已扩张，但组织尚未排出，有时在宫颈口内可见胚胎样组织或羊膜囊堵塞，子宫大小与停经周数相符或略小不全流产宫颈口扩张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内，子宫小于停经周数。完全流产宫颈口关闭，子宫接近正常大小稽留流产宫颈口未开，子宫较妊娠周数小三、症状体征根据病史、临床表现即可诊断，有时需结合妇科检查、B超、血HCG等查体或辅助检查才能明确诊断，并进行流产类型的分类。对早期妊娠特别是停经时间不久的先兆流产主要是观察继续妊娠的可能性。主要的辅助诊断方法是B超及血HCG水平的检测。四、诊断五、治疗（1）一般处理：解除思想顾虑，卧床休息，足够营养，避免引起子宫收缩的刺激因素，如性交、便秘、腹泻，重复的阴道检查。（2）药物治疗：作为孕激素的黄体酮只对黄体分泌不足及孕酮缺乏引起的先兆流产有作用。（3）宫颈环扎：治疗的目的是修复宫颈，并建立正常宫颈内口的形成和功能，使妊娠能维持至晚期。此外，在保胎期间，患者除了卧床休息，严禁性生活外，还应保持情绪稳定、避免紧张气氛的环境，补充足够的营养，口服一些维生素E。如果胚胎正常，经过休息和治疗后，引起流产的原因被消除，则出血停止，妊娠可以继续。宫颈环扎术的临床应用类型孕前宫颈环扎根据施术时间孕期宫颈环扎术根据施术目的：预防性宫颈环扎：宫颈机能不全者。施术时间为孕前或孕14-16周左右，宫颈尚未变化前进行。治疗性宫颈环扎（紧急宫颈环扎）：宫颈已发生变化和（或）胎囊已经脱入宫颈口或已经发生临产时。目的为阻断产程进展。再次宫颈环扎术：有的学者称之为“援救”环扎术，第１次环扎失败后再次补救环扎。1、宫颈机能不全（1）反复中孕期流产史；非孕期宫颈内口顺利通过8号海格氏扩张器。（2）孕中期轻微或没有宫缩情况下，突然出现宫颈变短、变直或扩张。（3）孕中期超声（阴超）连续监测发现宫颈变短或呈漏斗状。2、有不良孕产史者（孕32周前）用超声连续监测发现宫颈开始变短＜15mm。3、宫颈已经扩张，在宫颈外口可以见到膨出的胎膜。适应症1、严重的胎儿畸形；2、宫内感染；3、活动性出血；4、早产已发动早产胎膜早破。禁忌症（１）在妊娠１８周前行预防性宫颈环扎术。（２）有晚期流产史或早产史的高危孕妇，应在孕１２周后间隔２～３周定期监测宫颈长度及宽度，如宫颈进行性缩短，或内口呈漏斗状改变时，应行治疗性宫颈环扎术。经阴道的方法：（一）在宫颈及阴道穹窿之间的环扎(麦克唐纳MacDonald)：特点是不需切开任何组织，不需要任何麻醉。（二）在阴道穹窿之上的宫颈环扎：在宫颈极短时用，需上推膀胱。经腹部的宫颈环扎：（一）传统开腹行宫颈环扎。（二）腹腔镜下行宫颈环扎。仔细阴道检查，了解宫颈长度及内口的部位。常规消毒后暴露宫颈。用鼠齿钳或卵圆钳夹宫颈上唇，向下牵拉。以阴道拉钩将阴道黏膜及膀胱向上推开。三角针穿尼龙线或10号丝线于宫颈周围近内口处自宫颈前壁相当于10～11点，穿入宫颈肌层，出针后，继续于宫颈7～8点，5～4点，2～1点处作环形缝合，即绕宫颈一周穿过4针。由宫颈1点处出针，拉紧缝线两端，缩紧后于前穹窿打结，线尾保留3cm，便于拆线。监测指标：1.宫缩监测；2.B超宫颈监测；3.感染监测：阴道分泌物、体温、血常规、C一反应蛋白。术后患者卧床休息，保持头低臀高位，停留尿管24小时。术后进行预防性感染治疗，无宫缩者预防性静脉滴注硫酸镁3天，有宫缩者静脉滴注硫酸镁至无宫缩停药，必要时肌注黄体酮20mg，每天2次.环扎物去除的时间：1.满37周（无异常）；2.胎膜早破者：32周；3.有感染征兆、宫缩强无法抑制或胎儿窘迫的孕妇：随时拆除缝线。宫颈环扎术手术操作相对简单、易行，并发症少，成功率高。另一方面，于妊娠期施行手术可引起某些并发症，如出血、感染(急性绒毛膜羊膜炎、产褥期感染和围生儿感染)、胎膜早破、流产、宫颈撕裂、子宫破裂、膀胱阴道瘘等。只要术者充分做好术前准备、术中操作仔细、术后严密监测，能大大减少并发症发生。参考文献[1]梁云泰，张国华柳和华，宫颈环扎术的临床应用及变化［Ｊ］，河北医药[2]林晓桃，司徒桂花，陈良湾，宫颈环扎术治疗宫颈机能不全临床观察［Ｊ］，现代医院护理查房姓名：刘淑梅职业：无业性别：女婚姻：已婚年龄：31岁住址：南京市浦口区出生地：安徽省淮北市濉溪县入院日期：2015年05月20日12时08分【现病史】孕妇因“停经25+4周，下腹坠胀2天”入院，末次月经：2014-11-22，预产期：2015-08-29，此次妊娠系IVF-ET术后，12-13行胚胎移植早孕反应不明显，停经18周左右自觉胎动至今，唐氏筛查，系统B超检查未见异常，行OGTT试验示：7.1mmol/l，-18.2mmol/l-14.9mmol/l予饮食控制。05-19于外院就诊，行阴道检查示宫口松，见羊膜囊突于宫口外，考虑先兆流产，予安宝等保胎治疗，患者现无腹痛，阴道出血不多，诉仍有血糖，随机血糖下腹坠感，急诊转我院治疗，予吸氧左侧卧位，硫酸镁抑制宫缩，地塞米松促成熟处理。05月21日改为安宝抑制宫缩，入院后监测血糖情况如下：随机血糖晚餐前血糖晚餐后2小时血糖6.9mmol/L9.7mmol/L12.3mmol/L睡前血糖早餐前血糖早餐后2小时血糖10.0mmol/L9.5mmol/L10.7mmol/L请内分泌科会诊后建议予诺和锐，早10U-晚8UHD05-21在硬膜外麻醉下行宫颈环扎术。留置尿管一根，安宝28ml/h持续静脉泵入抑制宫缩，术后监测血糖情况如下：请内分泌科会诊后建议予来得时睡前12UqdHD，诺和锐早8U-中6U-晚6UHD03:0004:0005:0006:0010.0mmol/L9.5mmol/L8.3mmol/L8.7mmol/L07:0008:0009:009.3mmol/L8.5mmol/L9.6mmol/L05-23遵医嘱拔除尿管，小便已自解，22：00左右无诱因突然出现阴道少量流水，查PH试纸变色，向孕妇交代病情后继续予安宝28ml/h持续静脉泵入保胎治疗，血糖情况如下：晚餐后2小时血糖睡前血糖早餐前血糖9.7mmol/L7.4mmol/L8.6mmol/L05-24为明确胎膜是否破，行阴道检查后未破水：7.7-7.6-9.3-7.0-6.2-7.1（空腹）-7.7mmol/l。合理控制饮食，密观患者宫缩及胎心胎动、阴道流血流液情况。血糖情况如下：早餐后2小时血糖午餐前血糖午餐后2小时血糖晚餐前血糖7.0mmol/L7.6mmol/L9.3mmol/L7.0mmol/L晚餐后2小时血糖睡前血糖早餐前血糖6.2mmol/L7.1mmol/L7.7mmol/L【既往史】无心、肺、肾疾病，无药物过敏史，无手术史，预防接种史随社会，无传染病史，无癫痫【妊娠及生产史】足月产0次，早产0次，流产0次，现存子0女0【家庭遗传史】否认有家族性遗传史【日常生活规律及自理程度】饮食情况：平时饮食规律，一日4-5餐，饮食清淡低糖易消化。休息及睡眠情况：此次住院后睡眠休息尚可。排泄情况：每日大便1次，小便6-7次/日。。日常活动与自理情况：因保胎绝对卧床休息，生活需要协助。嗜好：无吸烟、饮酒等不良嗜好。【心理社会资料】紧张，担心胎儿安危，缺乏疾病相关知识。经济条件尚可，住院期间由丈夫陪同。【身体评估】T:36.7℃P：80次／分R14次／分BP110／78mmHg身高153cm体重：70kg一般情况可，心肺未闻及明显异常，腹膨隆，晚孕腹型，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形。【产科检查】宫高：21cm，腹围：99cm，估计胎儿大小：800g，胎方位：LOA，胎心：140次/分，胎膜未破，宫口松。骨盆外测量无异常。先露：头。入院诊断：1.G1P0孕25+4周难免流产2.糖尿病合并妊娠3.IVF-ET术后实验室检查日期检查项目结果参考值05-20尿糖：尿酮体C反应蛋白白细胞计数糖化血红蛋白A1c++18mg/L13.77（10^9/L）6.5%阴性阴性0-83.50—9.504.0--6.405-21C反应蛋白白细胞计数尿糖27.00mg/L18.6010^9/L++++0-83.50—9.50阴性05-22尿糖++++阴性05-24C反应蛋白白细胞计数16.00mg/L11.29（10^9/L）0-83.50—9.5005-25白细胞计数10.57（10^9/L）3.50—9.50产科B超示：头位，双顶径62mm，头围205mm，腹围282mm，胎盘位置：宫颈管展平，宫颈管分离14mm，宫颈外口显示不清。【主要治疗方案】每天吸氧两次，每次30分钟，胎心监测，左侧卧位，糖尿病饮食。体温、脉搏、血压Q4H.会护BID杜密克1包BID西力欣IVDBID安宝50mg+生理盐水250ml以28ml/h持续静脉泵入，据孕妇主诉和医嘱及时调整。来得时睡前12UqdHD，诺和锐早8U-中6U-晚6UHD，监测血糖，根据血糖调整用量。【主要护理诊断】有胎儿受伤的可能：与早产有关感染：与宫颈环扎有关紧张：与担心自身疾病和胎儿安危有关知识缺乏：缺乏早产相关知识有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，大小便潮湿刺激有关潜在并发症：下肢静脉血栓【主要护理措施】有胎儿受伤的可能：与早产有关1.一般护理：做好饮食护理，指导孕妇饮食清淡，多食新鲜蔬菜和水果，补充各种维生素及微量元素，避免过甜食物，多饮水，每天吸氧两次，每次30分钟，左侧卧位，定期更换卧位，避免刺激乳房腹部。2.卧床休息：减少对子宫的机械性刺激，必要时也可换成右侧卧位，但避免平卧，其目的是减少妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善胎盘循环。3.病情观察：每日督促其自数胎动，如胎动频繁或减少及时汇报值班医生，必要时胎心监护，若有宫缩或阴道流血、流液，及早发现并处理。如早产已无法避免，协助医生做好分娩前准备工作，观察生命体征的变化。4.做好交接班及护理记录。及时自我监护：每日认真数胎动、胎心、吸氧30minBID、5.药物指导：地塞米松、安宝的使用及注意事项.【主要护理措施】有感染的危险：与胎膜早破有关1.指导绝对卧床休息，抬高臀部，保持会阴清洁，二便后用温水清洗。2.每日观察会阴部情况，有无红肿，无血尿等泌尿系统感染症状，关注尿常规的检查结果，阴道分泌物的色、质、量、生命体征及血象，有无外阴瘙痒等下生殖道感染症状。3.鼓励患者多饮水，冲洗尿道。【主要护理措施】紧张：与担心自身疾病和胎儿安危有关知识缺乏：缺乏早产相关知识1.加强与产妇沟通，了解产妇的心理状态，做好心理