从国际高血压新指南看血压管理新趋势 2015 南方会

从国际高血压指南更新看血压管理新趋势2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013年12月17日ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南新的高血压指南/建议相继发布2013年12月18日JNC8美国高血压指南2013年6月15日ESH/ESC动脉高血压管理指南2014年1月加拿大高血压教育计划CHEP建议带来血压管理新理念内容降压目标值回调趋于简化起始降压治疗趋于简化降压药物治疗流程细化仅供内部学习使用国际高血压指南连续更新：血压管理是关键降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重2013ESH高血压指南2JNC8高血压指南3高血压治疗的主要目标是血压达标，并维持达标1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6162.JournalofHypertension2013,31:1281–1357.3.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压治疗目标为管理血压及处理其他确定的心血管危险因素ASH/ISH社区高血压管理指南1心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血压控制达标的比率(%)25%≥25%≥50%≥75%50%75%25%≥25%≥50%≥75%50%75%25%≥25%≥50%≥75%50%75%人群达标率50%,才能使降压治疗充分获益ManciaG.ESH2009达标率在人群防治发挥重要作用对于群体而言，高血压的治疗简单而明确！各版国际指南关于血压目标值界定的对比指南人群目标血压（mmHg）＜60岁的一般人群140/90150/90一般非老年人群140/90一般老年人群150/90一般人群和年轻人140/90≥80岁的一般人群150/902013ESH/ESC2014高血压指南（JNC8）2013ASH/ISH≥60岁的一般人群如果老年患者血压小于140/90mmHg，而没有产生副作用时，治疗“不必调整”高血压诊断和治疗目标：各指南高血压诊断阈值和降压目标对比•2014ASH/ISH指南推荐＞80岁的老年人血压控制在150/90mmHg•2013ESH/ESC指南推荐＞80岁的老年人血压控制在150/90mmHg。•JNC8指南推荐≥60岁的老年人即可将血压控制在150/90mmHg，如果患者血压小于140/90mmHg，而没有产生副作用时，治疗“不必调整”JNC.JAMA2014,311(5):507-520ESH/ESC.JHypertens2013,31(7):1281-1357ASH/ISH.JClinHypertens(Greenwich)2014,16(1):14-262014ESCPresented高血压诊断和治疗目标：JNC8指南放宽老年人血压控制目标引争议新指南将60岁以上老年人的血压控制目标放宽至150/90mmHg，这将使得80万美国老年人不再需要服用降压药同时，1350万美国成年人将不再被划分入血压控制不佳的危险区域，而是成为控制良好的人群Navar-BogganAM,etal.JAMA2014,311(14):1424-1429JNC-8指南的5位作者投票反对新指南提高血压控制目标，他们认为目前的证据还不足以表明，将SBP从140mmHg提高到150mmHg不会对患者产生危害女性心血管健康工作组的Ferdinand等人也表示，他们强烈反对新指南提高老年人开始药物治疗的SBP阈值，因为这其中大部分是女性高血压患者JacksonT.etal.FiveGuidelineAuthorsRejectChangeinBloodPressureGoal.OriginalResearch.Jan2014KrakoffLR,etal.JAmCollCardiol2014,64(4):394-402不同指南对糖尿病血压目标值的推荐JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.对398419例高血压患者（30%合并糖尿病）进行研究，发现：无论是否合并高血糖，这些患者的SBP与死亡率/ESRD之间存在U字形曲线关系。对所有患者的分析显示，当血压在137/71mmHg时死亡率/ESRD风险最低，而糖尿病患者血压在131/69mmHg时死亡率/ESRD风险最低糖尿病患者理想血压控制区间为：SBP130-139mmHg、DBP60-79mmHg在理想血压范围内，糖尿病患者血压控制越低，死亡率/ESRD风险越小无糖尿病有糖尿病SimJJ,etal.JAmCollCardiol2014,64(6):588-597高伴糖患者的血压达标率显著低于单纯高血压患者42.60%19.10%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%单纯高血压高伴糖OR：3.145（95%CI2.566-3.854）N=896N=1041注：高伴糖人群包括心内科和内分泌科的患者血压达标值：单纯高血压患者140/90mmHg，高伴糖130/80mmHg血压达标率ATTEND研究报告2012-2013高血压合并糖尿病：血压目标值中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4140/90mmHg一般人群老年患者130/80mmHg•年轻患者•糖尿病病程短•伴MAU者《高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治的简化流程》ADVANCE研究：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者心血管事件/心血管死亡发生率更高1.001.001.481.961.182.870.00.51.01.52.02.53.03.5心血管事件心血管死亡正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿GFR≥90的患者，（微量）白蛋白尿与心血管事件/死亡的关系风险比（HR）***JAmSocNephrol.2009;20(8):1813-21*P0.05vs.正常白蛋白尿组该研究采用Advance研究数据，共纳入10,640例患者，平均随访4.3年，旨在评价尿白蛋白-肌酐排泄率和eGFR对患者心血管及肾脏终点事件的影响。不同指南对血压目标值的推荐趋于简化JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.2010中国高血压指南关于CKD、糖尿病降压目标的推荐全国19246家医院分布比例（2006年卫生统计年鉴）10452738515110312三级医院二级医院一级医院其它5%27%14%54%高血压检查、随访、疗效评价方法简单病人、医生、领导、社区易见到成绩61万个乡村100多万名赤脚医生我国3亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军农村60%城镇社区30%大医院10%3千万人9千万人1.8亿人全国高血压3亿人分布内容降压目标值回调趋于简化起始降压治疗趋于简化降压药物治疗流程细化仅供内部学习使用成年人高血压治疗策略血压≥140/90的成人（＞18岁）（年龄≥80岁，BP≥150/90；或高危者（糖尿病、肾脏病）BP≥140/90）改善生活方式（减重，限盐，限酒，戒烟）药物治疗开始药物治疗（所有患者）第一阶段140-159/90-99mmHg非黑人年龄＜60岁ACEI/ARB年龄≥60岁CCB/HCTZ如有需要CCB+HCTZ如有需要ACEI或ARB如有需要CCB+HCTZ+ACEI/ARB第二阶段≥160/100mmHg所有患者CCB或HCTZ+ACEI/ARB如有需要CCB+HCTZ+ACEI/ARB---2013ASH/ISH《美国社区高血压管理临床实践指南》1级高血压生活方式的改变，观察3个月收缩压160mmHg或舒张压100mmHg（2级高血压）：HCTZ利尿剂联合ACEI/ARB/CCB或考虑ACEI和CCB联合推荐噻嗪类利尿剂重新检查，观察2-4周血压是否达标否是观察2-4周利尿剂联合ACEI/ARB/CCB或FDC血压是否达标是鼓励自我监测并坚持用药建议患者和医生注意血压波动和药物副作用建议医生随访优化或者增加药物剂量注重药物依从性建议在家庭或者其他环境下的自我血压监控考虑其他的次要因素建议向专业的高血压医疗机构转诊病人---2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议成年人高血压治疗策略增加剂量或者调整不同的药物组合否为什么要简化高血压的诊断和控制倾向于对于80岁以内的所有成年人使用相同的诊断标准。但医务人员可以根据情况进行灵活的裁量，在耐受良好的前提下，年轻人采用更低的血压目标可以考虑血压的诊断和控制应提倡采用简化高血压的观点，这样做便于宣教、简化治疗目标2013ASH/ISH社区高血压指南A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗联合治疗血压160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等第三步2010中国高血压防治指南指南更新要点：高血压治疗流程ThealgorithmofhypertensiontreatmentThealgorithmofhypertensionJFormosMedAssoc.2010Oct;109(10):740-73内容降压目标值回调趋于简化起始降压治疗趋于简化降压药物治疗流程细化仅供内部学习使用近观医生对于未达标患者的进一步治疗~仅有不到30%的患者治疗方案有所调整,未达标的患者ACEIMONO(n=483)CCBMONO(n=1067)ARBMONO(n=897)DUMONO(n=71)74%73%%notatgoal%notatgoal68%%notatgoal90%%notatgoalSwitchtoOtherremedies10%Add-on17%53%ARB33%CCB11%ACEI15%ARB12%BB5%DU76%CCBRepeat73%SwitchtoOtherremedies6%Add-on12%39%ARB14%CCB3%BB19%BB12%DU8%ACEI61%CCBRepeat82%SwitchtoOtherremedies11%Add-on19%45%ARB42%CCB7%ACEI2%DU29%ARB25%BB10%DU35%ACEIRepeat70%SwitchtoOtherremedies13%Add-on34%63%ARB25%DU13%CCB23%ACEI9%ARB73%CCBRepeat53%11%other4%other2%Other1%Other5%Other选择两种药物联合治疗单药治疗中度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为控制血压达标而建立的降压治疗流程图JournalofHypertension2013,31:1281–1357美国JNC8：三种药物降压治疗策略体现了全剂量使用理念JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.策略定义描述A起始1种药物，滴定至最大剂量，然后加用第2种药物若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，并且将第2种药物滴定至最大剂量使血压达标若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物