86骨科患者疼痛管理

1骨科患者疼痛管理关节外科何丹2主要内容疼痛概述疼痛的常用评估方法术后镇痛管理疼痛管理新进展310月11日世界疼痛日WHO42001年亚太疼痛研讨会主题“消除疼痛是人的基本权利”52002年国际疼痛协会“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征”从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权6Whatisthepain?“painiswhateverthepersonsaysitis，existingwheneverthepersonsaysitdoes”(McCaffery1979)7什么是疼痛？疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉—国际疼痛研究会（IASP）8疼痛是个体在身、心两方面同时经历的感受身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏9总疼痛（totalpain）总疼痛包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素。10疼痛的双重作用（1）有利的一面—警报作用避免危险、做出防御性保护反射患者→看医生医生→诊断疾病11疼痛的双重作用（2）不利的一面—和病因相关剧烈的疼痛可引发一系列机体功能变化疼痛常可使病人痛不欲生致病、致残、致死的原因12创伤性疼痛的原因人的皮肤、肌肉、关节和内脏器官内分布有伤害性感受器，以游离神经末梢的形式存在传导痛觉的传入神经纤维有Aδ有髓鞘纤维和C类无髓鞘纤维机体组织受损时，受损细胞可释放出内源性致痛物质，激活或敏感化伤害性感觉器，引起Aδ和C类神经末梢产生动作电位，传入脊髓整合后进入中枢，沿脊髓丘脑束和感觉投射系统达到大脑皮层，产生痛觉13疼痛对全身的影响精神心理状态改变：急性、慢性疼痛躯体反应：被动体位内脏反应：RBP神经内分泌系统：儿茶酚胺胰岛素胰高血糖素糖皮质激素生化反应：内源性镇痛物质致痛物质14创伤性疼痛的评估疼痛部位疼痛强度疼痛性质综合患者的表情、情绪、面色、姿势、体位、肌肉紧张度、出汗、心率、血压、呼吸频率及节律，全面分析、正确评价疼痛强度和疼痛性质1516疼痛评估的方法（1）视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线无痛最剧烈疼痛1718疼痛评估的方法（2）数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最剧烈疼痛0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛19疼痛评估的方法（3）简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无疼痛1级轻度疼痛：可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级中度疼痛：要求服用止痛剂，睡眠轻度受到干扰3级重度疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠受到干扰4级剧烈疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠干扰较重，伴有其他症状5级无法忍受：需要麻醉止痛剂，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位20疼痛评估的方法（4）长海痛尺21疼痛评估的方法（5）Wong-Baker面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者22止痛效果评估方法四级法完全缓解(CR)：疼痛完全消失部分缓解(PR)：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活轻度缓解(MR)：疼痛有些减轻，但仍感到有明显疼痛，睡眠生活仍受干扰无效(NR):疼痛无减轻23疼痛的影响因素年龄个性特征既往经验社会文化背景注意力情绪支持系统医源性因素24创伤性疼痛的干预去除引起疼痛的原因药物镇痛心理护理皮肤刺激法非语言交流技术性镇痛法25创伤性疼痛的干预去除引起疼痛的原因迅速去除异物骨折：妥善固定，制动，有效牵引，舒适卧位四肢损伤：抬高患肢30-40˚以利静脉回流，减轻疼痛急性缺血性疼痛：立即去除引起缺血的原因，改善组织缺血症状26创伤性疼痛的干预药物镇痛根据患者的疼痛程度来选择和使用镇痛药物结合患者的实际情况选择给药途径和剂量降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺等激素的释放防止心动过速、心肌缺血，减少外周血管收缩，防止休克缓解患者的焦虑、紧张情绪注意药物的副作用及处理措施任何情况下，必须先保证伤员的基础生命，而后再考虑镇痛2728执行者护士是止痛措施的最先落实者！！！有哪些措施？29世界麻醉医师联合会急性疼痛镇痛药阶梯治疗30镇痛方法——药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs)水杨酸类——aspirin苯胺类——扑热息痛乙酸类——吲哚美辛丙酸类——布洛芬昔布类——塞来昔布昔康类——美洛昔康2.阿片类药物弱阿片类药物——曲马多、强痛定强阿片类药物——吗啡、哌替啶、芬太尼3.其他辅助药物抗抑郁药物、抗焦虑药物、解痉肌松类药物、局麻药、营养神经药物、激素等31药物通过不同机制作用于疼痛通路阿片类药物在中枢抑制疼痛局麻药阻断疼痛感觉传入NSAIDs减少伤害性感受器激活32口服给药简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药33按时给药按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解34个体化给药不同患者对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量尊重患者的客观主诉！35注意具体细节对于有炎症水肿患者使用甘露醇＋DXM神经病理性痛患者使用卡马西平同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药对口服有困难者使用其它途径给药治疗止痛药物的副作用36创伤性疼痛的干预暗示疗法催眠疗法放松疗法生物反馈疗法支持性心理治疗认知行为治疗——行为功能分析、放松训练、系统脱敏疗法、冲击疗法皮肤刺激法（冷敷、热敷、按摩）经皮电动神经刺激仪臭氧（O3）浸润治疗37术后镇痛管理——镇痛泵PCIA（病人自控镇痛）800mg曲马多+24mg氯诺昔康+灭菌注射用水10ml+0.9%NS至140ml38常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8139方法病人自控镇痛（PCA）：在CA的基础上，根据病人自身对疼痛的感受，触发释放定量的药物CCIA连续恒量静脉注射镇痛CCEA连续恒量硬膜外注射镇痛PCIA静脉输入自控镇痛PCEA硬膜外输入自控镇痛PCSA皮下输入自控镇痛40治疗常用药物局麻药：布比卡因、罗哌卡因、利多卡因麻醉药：氯胺酮镇痛药：吗啡、芬太尼、丁丙喏啡、曲马多等镇静药：安定、咪唑安定、氟哌啶等辅助药：止呕药、激素等曲马多激动阿片μ受体,抑制中枢神经系统NE和5-HT再摄取复合作用无依赖性、耐受性无心血管及呼吸抑制41PCA的药理学基础PCA可维持血药浓度持续接近最低有效浓度过量中毒镇痛疼痛药物浓度时间IMPCA42PCA常见并发症恶心、呕吐尿潴留对循环系统的影响躯体麻木和运动障碍（PCEA）镇静过度呼吸抑制43PCA护理管理评估患者指导患者使用PCA认真交接做好记录发现及处理并发症44镇痛模式多模式镇痛超前镇痛45多模式镇痛镇痛方法全身用镇痛药神经阻滞非药物治疗不同机制镇痛药物局麻药非甾体类镇痛药阿片类药物减弱中枢神经系统接受到的疼痛信号，抑制外周疼痛信号的发生，减少不良反应46超前镇痛并不特指在“切皮前”所给予的镇痛，而应指在围手术期通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化，从而达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的47APS管理模式APS（acutepainservice）急性疼痛服务改善术后镇痛麻醉师术后疼痛管理培训应用并提高新的镇痛技术进行镇痛领域的临床研究监测和处理镇痛的不良反应及并发症48急性疼痛管理小组APS疼痛顾问监督者复杂病例………麻醉科医师疼痛护士•日夜轮班•个性化治疗•急诊•APS授权•咨询&教育•研究49疼痛团队PainTeam麻醉师/药剂师护士肿瘤/疼痛医师理疗师心理医师外科医师疼痛管理深入每个环节50围手术期镇痛的五要素疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛《骨科常见疼痛专家处理建议》51多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。制定围手术期镇痛方案参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。围手术期疼痛处理方案521、疼痛的概念？2、止痛效果的评估?(四级法)问答题