肠外肠内营养支持应用

肠内肠外营养支持营养支持的概念与定义营养支持（nutritionsupport）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteralnutrition,EN）和肠外营养(parenteralnutrition,PN)肠内营养（EN，enteralnutrition）是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和要素型EN。根据给予EN途径的不同，分为口服和管饲。肠外营养（PN，perenteralnutrition）经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)。临床营养支持的概念(肠外肠内)临床营养肠外营养中心静脉，包括PICC周围静(Itima软针)肠内营养作用治疗肠瘘痊愈支持减少手术complication要素型非要素型疾病特异型组件型天然饮食途径肠外营养和肠内营养制剂展览营养支持作用与目的如何体现医疗治疗水平的提高？证据：降低死亡率，减少complication,cost,hospitalstay......营养不良者接受营养支持，完善营养物质，可能减少医疗费用、可能降低院内感染的发生率；“短肠患者”接受营养支持提高生存质量营养药理性作用住院病人的营养不良分布情况（英国）普通内科46%；呼吸科45%；外科27%；老年人43%。中国营养风险调查基本一致营养不良易增加医院内感染肺炎菌血症败血症肠炎泌尿系感染伤口不愈合肠内营养的适应证经口摄食不能、不足或禁忌胃肠道疾病包括短肠综合征，胃肠道瘘，炎症性肠道疾病，胰腺疾病，结肠手术等其他：术前或术后营养补充、肝肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等如果肠道功能正常就应该使用肠道！肠内营养禁忌症肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症蔡威译：临床营养基础，2002，63肠内营养的原则•如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合•如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道----给予途径的艺术•如果肠道功能正常就应该使用肠道肠内营养制剂的分类及组成要素制剂水解蛋白；氨基酸为氮源非要素制剂匀浆制剂；整蛋白为氮源(含或不含膳食纤维)；组件制剂蛋白质；糖类；脂肪(长/中链脂肪)；维生素；矿物质特殊应用制剂婴儿；肝功能衰竭；肾功能衰竭；肺疾病；创伤用；先天性氨基酸代谢缺陷病肠内营养与普通食物的区别中、小分子营养素组成化学成分明确采用现代制药或食品工程技术配制营养全面，搭配合理易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收无渣或残渣极少，粪便数量显著减少不含乳糖，适用于乳糖不耐受者对肠道和胰腺外分泌刺激较轻可经管饲喂养肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位肠内营养的途径肠内营养口服管饲ONS特殊膳食经胃经十二指肠经空肠鼻胃管咽造瘘术食管造瘘术胃造瘘术经皮内镜胃造瘘术（PEG）外科胃造瘘鼻十二指肠管经胃造瘘置管鼻空肠管经胃造瘘置管空肠造瘘术直接造口于皮肤留置细的造瘘管有/无内镜辅助长期内镜辅助外科手术胃管十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养肠内营养管道的艺术需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管肠内营养投给方法间歇性喂养优点：类似经口喂养缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综合征、胃排空延迟、误吸持续性喂养优点：容易耐受，利于营养吸收缺点：活动受限管饲投给方法一次性投给:注射器一次注入，每日6-8次间歇重力滴注:肠内营养袋经输注管、汁滴室与喂养管相连，每日滴注4-6次连续经泵滴注:持续12~24小时，3~4日的启动期肠内营养时常见并发症1.胃肠道并发症：腹胀、腹泻、恶心、呕吐2.代谢并发症：水、电解质失衡，维生素缺乏，EAA缺乏，肝酶谱异常3.置管并发症：鼻翼部糜烂、溃疡、鼻窦炎等；腹腔感染，内疝肠梗阻等4.感染并发症：营养液、管道感染与维护，吸入性肺炎肠内营养并发症的预防与处理1.饲管最好通过幽门，避免胃潴留。2.老年人滴注时，应半卧位，防止误吸致肺部感染。3.选择细又软的喂养管，防止咽部炎症。4喂养管用中/完毕后，用温水冲洗，避免饲管堵塞和污染。5.用输注泵恒速输入，容量由少到多、速度由慢到快。6.用加热器控制合适的温度。7.采用收集回灌法：收集肠瘘近端漏出液由瘘远端24h内回灌。经静脉补充的微小分子物质，称之为：肠外营养或人工胃肠。肠外营养ParenteralNutrition(PN)肠外营养的基本原理肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入。肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。肠外营养液配方成分1.脂肪乳(20%MCT/LCT，30%、20%、10%LCT，橄榄油，鱼油)2.葡萄糖(50%,10%,5%)；其他糖（山梨醇、木糖醇、果糖）3.AA(平衡11.4%,8.5%,5%,高支链10%、8%,肾用4.26%)4.电解质（K,Na,Cl）5.微量元素（安达美）6.复合维生素（水乐维他，维他利匹特）7.特殊矿物质（钙，镁，磷）8.CHO+AA9.CHO+AA+Fat10.特殊营养素谷胺酰氨、精氨酸、肉毒硷等脏器功能正常时基本营养液入量的设计水入量：40-60ml/kg/d;（Fat、AA、CHO、NS）热卡：CV20-35kcal/kg/d，PV15-20kcal/kg/d;Fat40%~50%，CHO60-50%;蛋白质：35g~70g/d,N=0.1~0.2g/kg/d其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺。特殊：W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等上腔中心静脉下腔输液途径：PICC---上腔（应为首选输液途径）外周静脉输液途径肠粘膜营养型-----丙氨酰谷氨酰胺Alanyl-Glutamine每1000ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺200g(相当于L-丙氨酸82.0g，L-谷氨酰胺134.6g)。渗透压:921mosm/L，pH值5.4~6.0。1.双肽分解释放出的氨基酸作为营养物质各自储存在身体的相应部位并随机体的需要进行代谢2.在体内半衰期为2.4分钟~3.8分钟(晚期肾功能不全病人为4.2分钟),血浆清除率为每分钟1.6~2.7L。双肽的消失随游离氨基酸，在细胞外水解。3.国内外大量研究表明谷氨酰胺能保护粘膜屏障,有减少细菌移位、调节免疫功能的作用、改善临床结局、降低总医疗费用肝、肾、脂功能正常，危重患者应适当补充要了解所有营养液的规格、剂型等成分。操作方便，目的是减少污染。不能追求过高的营养，避免肝肾功能损坏。制定配方原则首选即用型PN力太(谷氨酰胺)，克林诺（橄榄油），尤文(鱼油)X单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响，很危险！！！病人AA这种输液方法危及生命！！！XAA糖病人这种输液方法危及生命！！！XAA软包装糖病人X单输脂肪乳剂：并发症多，很危险！！！FAT病人这种输液方法危及生命！！！X病人糖FAT这种输液方法危及生命！！！X软包装糖病人FAT脂肪乳剂输注过量，很危险！！！1.脂肪超载综合征：发热，急性胃肠溃疡，血小板聚积，溶血或自身免疫性贫血。2.脂肪廓清障碍：前列腺素增加肺气体交换障碍，肺泡co2排出下降。3.海兰组织细胞综合征是一种新的肠外营养并发症。这种输液方法危及生命！！！X脂肪过度超载20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat都是错病人30％FAT30％FAT规范输注方法：“全合一”20世纪80年代中期开始使用，医生根据患者病情制定个体配方，由培训后护士（国外是药师）严格按照（SOP）标准操作规程在层流房间，洁净工作台无菌条件下配制成“全合一”营养液。在输液泵控制下均匀输入。即用型（RTU）二合一CHOAA即用型（RTU）三合一CHOAAFat营养液均匀，可能对人体利用有帮助；降低外周静脉炎发生率，避免中心静脉空气栓塞；减少污染；便于护理；减少串输和单输的不良反映；液体稳定、安全。All-in-one的优点这种输液方法是最好的软包装糖混合所有营养基质病人这种输液方法不对X病人软包装糖混合所有营养基质蛋白串输方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖用15cm长连接管串输，不容易混匀，也会出现单输效果。脂肪乳葡萄糖氨基酸可接受输注方法在同一时间分别用泵控制速度，液体进入静脉前接三通接头输入。脂肪乳氨基酸葡萄糖三通接头可用三个输液泵分别控制三种液体速度。操作工作量大，管理不方便易出现静脉炎。按不同的速度同时输入用三通接病人静脉8-12hr4-7hr3-5hr复杂、麻烦要用输液泵可能有并发症病人软包装糖FATAA层流房间洁净台内配制营养液的方法CHOAAFat混合液维他利匹特水乐维他电解质微量元素PCHOCa20%力太橄榄油即用型“三合一”输注法2004年国内开始引进即用型“三合一”（氨基酸+葡萄糖+脂肪乳，内含电解质和矿物质），使用时先将脂溶性和水溶性维生素加入脂肪乳内，再将其输液袋隔膜拉开，三种液体混合后再输入。目前两种即用型仅用于肝、肾功能正常患者。CHOAAFAT维他利匹特+水乐维他1支2瓶挤压后再加入微量元素3腔袋肠外营养软包装糖混合所有营养基质病人糖尿病患者输注方法RI-泵三通软包装糖混合所有营养基质病人特殊及免疫功能低下者输注方法—使用终端滤器终端滤器泵预防肠外营养的并发症措施必须掌握：1.适应症2.配方合理搭配3.输注方法，无菌操作护理4.沟通患者及家属，配合治疗5.巡视病人观察：生命体征、出入量情况、生化指标警告：过度的营养供给，尤其是在疾病危重状态下，或不正确的供给营养,可能是有害的。谢谢！