癌痛规范化治疗示范医院应知应会(药学版)

癌痛规范化治疗示范医院评审应知应会浙大一院药学部叶子奇2017年11月22日疼痛定义与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验。是患者的一种主观感受！为“第五大生命体征”！癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛！根据原因分为：——与肿瘤侵犯相关的疼痛（78%）——与癌症治疗相关的疼痛（10%）——与肿瘤治疗及侵犯无关的疼痛（8%）我院正在积极申报癌痛规范化治疗示范医院1.深入推进肿瘤规范化诊疗管理2.提高癌痛规范化治疗水平癌痛规范化治疗示范医院评审癌痛规范化治疗示范医院评估表逐条核对，评估完成情况！癌痛管理应达到“4A”目标优化镇痛、优化日常生活、使药物不良反应最小化和避免不恰当给药！“3-3-3原则”！患者入院第一步评估1细化癌痛评估原则123常规评估量化评估全面评估4动态评估细化癌痛评估原则（常规评估）——医生应主动询问癌痛患者有无疼痛，并常规评估疼痛病情，相应的病历记录应在入院8h内完成；——滴定过程中，应根据具体滴定方案的要求，在规定时间每隔数小时进行疼痛评估，直至疼痛控制稳定；——如出现爆发痛，则应及时再次进行评估；——即便患者病情稳定，疼痛控制良好，也应进行常规评估，原则上每月不少于2次。细化癌痛评估原则（量化评估）使用疼痛程度评估量表等量化标准来评价患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合！细化癌痛评估原则（量化评估）癌痛量化评估可使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法、主诉疼痛程度分级法（VRS）及简明疼痛评估量表（BPI）！应当在患者入院8h内完成评估！•数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛量化评估方法（1）睡眠受到影响•主诉疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位量化评估方法（2）量化评估方法（3）•儿童或认知障碍成年人的评估（脸谱法）细化癌痛评估原则（全面评估）是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估：——疼痛病因；——疼痛类型（躯体性、内脏性或神经病理性）；——疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）；——止痛治疗情况；——重要器官功能情况；——心理精神情况、社会和家庭支持情况；——既往史（精神病史或药物滥用史）。细化癌痛评估原则（动态评估）在患者发生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整个过程中，要全程管理，应为每1例癌痛患者制定个体化的用药方案和癌痛评估计划，且根据需要及时调整。患者入院第二步用药2评估1非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度癌痛三阶梯治疗原则目前指南推荐弱化二阶梯药物使用JClinOncol2016Feb10;34(5):436-42镇痛治疗7d后，NRS评分下降20%及以上的比例弱阿片类药物与低剂量吗啡疗效及不良反应的比较弱阿片类药物疗效不及低剂量吗啡，而不良反应类似上海共识中中度疼痛使用药物推荐由于存在癫痫发作风险，曲马多一天极量为400mg二阶梯药物均存在“天花板效应”本院现有的NSAIDs类药物有哪些？塞来昔布（西乐葆）、双氯芬酸钠（扶他林）、复方对乙酰氨基酚Ⅱ（散利痛）、洛索洛芬钠片（乐松）、美洛昔康（莫比可）、帕瑞昔布（特耐）等；主要不良反应：消化系统不良反应（不适、腹痛、消化不良、溃疡及出血等）；心血管系统不良反应（卒中、血栓、心肌梗死）、肝肾损伤、过敏等。本院现有的强阿片类药物有哪些？123吗啡（即释片、缓释片、针剂）羟考酮（缓释片、针剂）芬太尼（贴剂、针剂）癌痛治疗五原则按阶梯给药💊按时给药口服优先个体化治疗注意具体细节第一步：判定是否存在吗啡耐受？①口服吗啡或等效剂量60mg/d以上；②使用时间在1周以上第二步：未耐受患者选择滴定方式？123吗啡即释片按时滴定吗啡即释片按需滴定羟考酮缓释片按时滴定1.对于吗啡未耐受患者按时滴定方法123吗啡即释片5-15mg，q4h按时给药解救采用5-15mg吗啡即释片24h后将所有剂量换算成长效制剂2.对于吗啡未耐受患者按需滴定方法吗啡未耐受患者进行按需滴定需掌握123口服吗啡5-15mg静脉吗啡2-5mg口服吗啡1h后评估4静注吗啡15min后评估皮下吗啡30min后评估524h后将所用剂量换算成长效制剂3.对于吗啡未耐受患者羟考酮滴定方法12羟考酮滴定剂量10mg，q12h解救采用5-15mg吗啡速释片324h后将所用剂量换算成长效制剂4仅中度癌痛患者可使用该滴定方案如何判断各种药物的评估时间？药代动力学方面：达峰或达稳态时间决定药物监测时间药物及给药方式达峰时间药物持续时间吗啡速释片口服1h4-6h吗啡针剂静脉注射15min4-6h吗啡针剂皮下注射30min4-6h羟考酮缓释片3h达峰，24h达稳态12h临床问题：芬太尼透皮贴剂该什么时候进行药物监测？24h前浓度逐渐升高，24h达稳态血药浓度，药效持续72h如何进行各种药物间剂量转换？以下为等效剂量硫酸吗啡缓释片30mgq12h羟考酮缓释片15mgq12h芬太尼透皮贴剂4.2mgq72h速释吗啡片10mgq4h针剂与片剂转换吗啡注射液：吗啡速释片=1:3吗啡耐受患者如何进行爆发痛处理？吗啡耐受患者爆发痛处理需掌握123前24h换算吗啡等效剂量的10-20%口服吗啡1h后评估静注吗啡15min后评估皮下吗啡30min后评估4如爆发痛≥2次，则需24h后将所用剂量加上背景剂量并换算成长效制剂剂量阿片类药物常见不良反应及措施123便秘：适量饮水、多吃水果蔬菜，适当活动。如2天无大便，及早使用缓泻剂头晕、恶心、呕吐：一般3-5天可耐受，可对症治疗，一般无需预防皮肤瘙痒、尿潴留：对症治疗4过度镇静、呼吸抑制：及时解救阿片类药物过量及中毒急救流程临床表现：呼吸≤8次/分、紫绀针尖样瞳孔嗜睡乃至昏迷、皮肤湿冷严重时心动过缓、呼吸暂停、血压下降骨骼肌松弛解救方法：（1）建立通畅呼吸道（2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+9ml生理盐水静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg，如总量超过1mg仍未起效，需考虑其他原因。门急诊及住院麻醉处方限量规定——有专用病历的，门急诊及出院带药缓控释制剂可以开15天，其他剂型7天；——没有专用病历的，门急诊及缓控释制剂只能开7天，其他剂型3天；——可待因用于镇咳限3天量；——二类精神药品处方不超过7日常用量；——住院患者开具麻方和一类精神药品处方应逐日开具，每张处方为1日常用量。开具大剂量吗啡需进行会诊•开具大剂量吗啡（300mg/d以上）、超大剂量吗啡（600mg/d以上）需进行会诊！•出院后第一周及第二周需对癌痛患者进行随访！•病区需有详细的随访记录！需对出院癌痛患者进行随访ThankYou