急诊病人的预检分诊与技巧(上课)

急诊病人的预检分诊与技巧急诊抢救室陈海莲预检分诊定义预检分诊是根据病人的主诉,主要症状和体征进行初步判断,分轻重缓急及隶属专科及时安排救治程序及指导专科就诊,使急诊病人尽快得到诊治预检分诊内容院前预检分诊单个病人现场预检大批伤员现场预检院内预检分诊（即分诊目的）1、根据病情轻、重、缓、急安排病人就诊次序2、控制就诊人数，维护诊室秩序安排适当诊治地点3、提供初步的急救程序及适当的护理措施4、安抚病人情绪，及时沟通并提供适当健康指导5、运用分诊技术，给病人进行病情分级分诊工作程序1.接诊2.病情评估3.分诊1.接诊立即查看病情，安置病人到不同区域主动迎接及时通知有关医生和护士参加抢救在病人就诊过程中，密切观察病情变化2.病情评估评估原则突出重点、紧急评估和快速分类分诊护士询问病人或陪伴者，并运用望、触、叩、听、嗅等方法，尽可能多的收集有关病情资料分诊评估运用的手段与技巧分析病人主诉对病人强调的症状和体征进行分析，除听取病人的主诉外，要进行看、问、闻、触的初步评估评估内容一般情况评估、生命体征、清醒程度、皮肤情况不同病人评估重点（1）头部外伤/脑血管意外病人（2）外伤病人（3）急腹症病人（4）疼痛病人（5）昏迷病人清醒程度评估法包括病人的意识水平、瞳孔大小和反应性，如格拉斯哥评分法创伤评估内容及处理我院急诊中心经过多年的探索，总结出创伤评估法，即创伤评分和评估程序相结合，应用于急诊创伤患者的预检分诊，进行检伤分类和伤情判断.方法应用创伤评估法：即CRAMS评分结合创伤评估程序应用于急诊预检分诊CRAMS法:即将患者的循环、呼吸、腹部、运动、语言5个量化值之和即为CRAMS值。用于创伤检伤分类，判断其严重程度，指导救治创伤评估程序：即初步评估即ABCDE法则又称ABCS评估和进一步评估又称从头到脚的评估，用于全身伤情评估CRAMS法它以生理指标为主外加损伤部位的评分，被国内外创伤专家公认院前评分法，适用于现场或确定诊断前的创伤评分，既可作为检伤分类又可预测患者的生存率（详见表Ⅰ、Ⅱ）表ⅠCRAMS评分法检测项目评分备注循环呼吸腹部运动语言毛细血管无再充盈,或血压850毛细血管再充盈延迟,或血压为85-1001毛细血管再充盈正常,血压1002腹部和胸部有压痛1腹部和胸部无压痛2无自主呼吸0异常(呼吸费力或表浅)1正常2对痛刺激无反应，或去大脑强直0正常2对痛刺激有反应，但非去大脑强直1腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿0正常2不能理解的言词0错乱1如果得分≤8重度创伤如果得分≥9轻度创伤创伤评估内容及处理Ⅰ:初次评估——ABCDE评估Ⅱ:复苏Ⅲ:初次评估的具体处理步骤Ⅳ:进一步评估Ⅰ初次评估——ABCDE评估颈椎制动和气道维持（Airway）检查呼吸和通气（Breathing）检查循环、控制出血、建立循环（Circulation）神经系统状况——意识水平（Disabiling）暴露和环境控制（Exposure/EnvioromentelControl）复苏吸氧和通气休克处理静脉通道，快速补液，晶体、胶体处理威胁生命的情况监测：（1）心电监护（2）Bp监测（3）SpO2初次评估的具体处理步骤A颈部制动——气道维持B呼吸：通气和供氧C控制出血，建立循环D中枢神经系统：意识水平E暴露/环境A颈部制动——气道维持评估:确定气道是否通畅：异物、舌后坠处理：建立一个通畅气道抬举下颌或颏清除气道异物插入口咽通气管建立气管内气道：建立气道时应颈部制动在中立位置ⅰ.经口或鼻气管内插管：ⅱ.气道切开B呼吸：通气和供氧评估判断呼吸频率和深度检查局部，有无创伤处理吸入高浓度氧气或面罩通气缓解张力性气胸封闭开放性气胸SpO2监护C控制出血，建立循环评估1.颈A搏动2.脉博、血压3.皮肤色泽4.明显出血来源处理1.直接压迫止血2.静脉通道，快速补液3.测血压，配血4.Bp监测，心电监护D中枢神经系统：意识水平简单NS检查意识水平瞳孔E暴露/环境防低温（保暖）Ⅳ.进一步评估和处理病史和损伤机制头面部颈部胸部腹部骨盆四肢脊椎A．病史和损制了解损伤过程的病史，明确损伤机制B．头面部评估1.头面有否撕裂、挫伤、面色2.瞳孔3.意识水平4.检查耳、口腔（出血、脑脊液）C．颈部评估1.检查颈椎有无压痛，畸形、肿胀2.气管移位3.颈静脉怒张4.皮下气肿D．胸部评估1.胸部是否挫伤2.胸廓呼吸运动是否对称3.反常呼吸（链枷胸）外固定：加压包扎固定内固定：气道内：PEEP4.检查有无压痛、骨擦音、皮下气肿5.听诊两肺呼吸音：是否对称、有无湿罗音心音：遥远6.叩诊高清音——气胸浊音——血胸△张力性气胸特征：①呼吸困难②气管偏向健侧③听诊：呼吸音（同侧）↓④叩诊：过清音（同侧）⑤颈V怒张处理：立即减压①用16G-18G（套管针）从锁骨中线第二肋间肋上缘进针②指套△大量血胸:(＞1500ml)特征：①先有低血容量性休克②继而出现呼吸困难③颈V塌陷④听诊：呼吸音（同侧）↓⑤叩诊：实音或浊音（同侧）处理：①扩容注意：根据休克程度调整速度②胸腔闭锁引流注意：出血量Δ心包填塞特征：①低BP，脉压小，奇脉：吸气时桡A搏动消失②心音低而遥远③颈V怒张处理：①心包穿刺②心包减压术△开放性气胸特性：伤口有气泡逸出处理：创口上置一无菌纱布，用胶布贴住三边，可使气体逸出E．腹部评估1.腹部有否挫伤2.膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张3.听诊：肠鸣音4.叩诊：移动性浊音F．骨盆评估1.压痛2.不稳定骨盆骨折——单处骨折至少失血500ml，而通常为多处骨盆骨折G．四肢评估1.畸形、肿胀——夹板固定2.骨擦音3.活动情况，感觉注意：闭合性股骨骨折失血量可达1000mlH．脊椎评估有无肿胀、压痛、畸形、瘫痪Δ脊髓休克定义脊柱损伤的并发症，这是因为脊髓交感神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制心率和血压，而致血管扩张和血液潴留在血管内，产生相对性低血容量性休克，无失血，但病人却表现为失血征象，需以静脉补液治疗Δ脊髓休克体征：①低血压②皮肤颜色正常③体温正常或稍温（不定）④皮肤干燥（不湿）⑤心率正常或缓慢⑥可能有神志改变处理：纳络酮、多巴胺、阿拉明、补液分诊分诊时可根据病情轻、重、缓、急决定就诊顺序，对不同分类用不同颜色做标记以作区分病情分类（分级）Ⅰ级（一类）：急危症Ⅱ级（二类）：急重症Ⅲ级（三类）：紧急Ⅳ级（四类）：亚紧急Ⅴ级（五类）：非急诊病情分类（分级）Ⅰ级（一类）：急危症病人有生命危险，生命体征不稳定需立即急救者。如心跳呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重的心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血等病情分类（分级）Ⅱ级（二类）：急重症病人有潜在生命危险，有可能病情急剧变化，需要紧急处理及紧密观察。如心、脑血管意外，严重骨折，腹痛持续36小时以上，突发而剧烈的头痛，开放性创伤，儿童高热等病情分类（分级）Ⅲ级（三类）：紧急病人生命体征尚稳定但有可能病情转差，急性症状持续不缓解的病人。如高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等病情分类（分级）Ⅳ级（四类）：亚紧急病人病情稳定，没有严重并发症。如哮喘、小面积烧伤感染、轻度变态反应等病情分类（分级）Ⅴ级（五类）：非急诊病人情况不会转差，可等候也可到门诊诊治预检具体病例1、心律失常：男，45岁，内-心内2、心梗：女，65岁，内-心内3、低血糖昏迷：女，60岁，神内-内4、心跳、呼吸骤停：女，30岁，脑外5、主动脉夹层：男，68岁，内-胸外