预防接种不良反应防治

1预防接种异常反应及其防治海南省妇幼保健院(海南省儿童医院)向伟[e-mail]2患儿，男，2月龄，2008年10月28日在海口市琼山区府城医院出生，足月顺产，出生时体重3100克，42天时体重4500克，母乳喂养，无吐奶史，无夜闹史。患儿在我省2008年12月7日脊灰疫苗强化免疫活动期间，家长带患儿到府城医院接种门诊服食脊灰糖丸疫苗（中国医学科学院医学生物学研究所，批号20080702）1粒。3服苗后第17天（12月24日）患儿出现发热，27日后烧退，家长回忆体温为38.6度，发烧后3至4天后（约在2008年12月28日）家长发现患儿腿脚无力，不爱踢被子。患儿发热前无咳嗽、流涕，发病前无腹泻。患儿在家观察了近8至9天，在家观察期间2009年1月5日家长再次按照预约时间带患儿服食第2次脊灰强化糖丸疫苗。服苗前接种人员询问了健康史，家长告知前几天有发烧现在已经好了，家长和接种人员均因儿童太小而没有发现患儿下肢已出现麻痹，再次将脊灰糖丸疫苗为患儿喂服。41月8日家长怀疑患儿下肢行动不便，即将患儿带到海口市琼山区府城医院就诊，就诊后府城医院接诊医生建议到海南省人民医院看病，到省人民医院就医后在秀英住院部儿科住院治疗。入院后医生检查患儿体温正常，左下肢肌力2级，右下肢1级，深部腱反射消失，脑脊液检查发现蛋白异常，尚无法做出最后诊断，按AFP疑似病例进行了报告。现场调查患儿时查看了患者病体，下肢麻痹程度与医院诊断程度一致，当场询问了患儿家长患儿是否发生过肛周脓肿，家长否认有肛周脓肿史，后承认，现场查看患儿肛周，未发现有脓肿。免疫学相关检查结果患儿T淋巴细胞、免疫球蛋白免疫水平低下。5患儿双份合格粪便标本经脊灰实验室进行脊灰病毒分离，2009年2月11日报告结果为脊灰病毒Ⅰ型阳性，2009年2月19日已将该患儿阳性结果标本送国家脊灰实验室进行脊灰病毒基因分型鉴定。2009年3月9日国家返回鉴定结果为脊灰病毒疫苗株。患儿在省人民医院儿科住院治疗1周，出院后一直在省人民医院门诊进行按摩、针灸等康复治疗。麻痹满60天后对患儿恢复情况进行了随访调查，患儿肌力恢复不佳，双下肢均留有严重的后遗症，双侧臀部和下肢肌肉萎缩，左下肢肌力仍为2级，右下肢仍为1级。6计划免疫计划免疫：根据儿童的免疫特点和传染病发生的情况制定的免疫程序，通过有计划的使用生物制品进行预防接种，以提高人群的免疫水平、达到控制和消灭传染病的目的。预防接种反应是人体对所接种疫苗等生物活性物质的一种免疫反应，通过此种反应，人体获得免疫力，从而达到预防相应传染病的目的，是疫苗接种后的一种正常而必须的反应，但此种反应有一个限度，超过了就属于异常反应。在临床预防接种工作中，应尽量减少预防接种异常反应，使之在预防疾病的同时，对人体的损害也降到最低限。7预防接种反应定义与分类预防接种反应：预防接种所使用的生物制品，对机体来说是一种异物（微生物及其产物、异性蛋白等），接种后会引起机体一系列的生理病理及免疫反应，在这些反应过程中所表现出来的临床症状，称为预防接种反应。8预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。9疫苗与临床药物不同点•目的作用不同•规划策略不同•应用对象不同•储存运输不同•安全处置不同•后果影响不同（接受程度）10预防接种异常反应分类一、按特异性、非特异性分类特异性：生物学（卡介苗化脓、内毒素致热、活疫苗皮疹），免疫学（多型变态反应、免疫缺陷症）。非特异性：发热、硬结、无菌性化脓、精神反应。二、按临床表现分类局部、全身、皮肤系统、神经系统、血液系统、骨骼关节系统、淋巴系统。三、按反应性质分类一般反应、加重反应、异常反应、偶合症、事故。四、按发生原因分类疫苗反应、实施差错、注射反应、偶合症。以上各种分类各有利弊。11预防接种异常反应一般按以下诊断标准进行原因分类：①一般反应和加重反应：在预防接种后发生的、由疫苗本身所固有的特性引起的、对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，其性质和强度随制品而异。最常见的是发热反应、局部的红肿、硬结，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等症状。加重反应只是一般反应的加重或发生的比例略多一些，均属正常反应。12②异常反应：指同一批制品同时接种很多人，只在极个别人中发生的一类反应。其特点为：与制品的种类有一定联系，但只发生于个别人（与受种者体质有关）；反应性质、临床表现与一般反应不同；反应程度比较严重，必须及时就医诊治。13③疫苗质量事故；由于疫苗在生产过程中质量不合格，预防接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。④实施差错事故：由于在预防接种实施过程中，违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、预防接种方案，而造成受种者机体组织器官、功能损害。⑤偶合症：受种者在预防接种时处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，预防接种后偶合发病。⑨心因性反应：在预防接种实施过程中或预防接种后，因受种者心理因素发生的个体或者群体性反应。⑦不明原因反应：经过调查、分析，发生原因仍不能明确的反应。14预防接种反应-处理程序接种单位于每次预防接种后应及时了解接种反应和事故的发生，一旦发现接种后异常反应和事故，接种单位应及时作登记逐级上报。各级医疗单位在诊治过程中凡遇与预防接种有关的病例，诊断必须慎重，必要时可进行病例讨论或会诊。如认为可能是预防接种反应，应先和当地卫生防疫站联系，共同研究分析反应情况或通过预防接种诊断小组诊断后，再向家属说明，在未明确之前，不在口头上或病史上向家属说明是接种反应。15一般反应和加重反应：1.一般反应：指由生物制品本身特性所引起的反应，系由制品性质所决定的。例如由死菌疫苗所引起某种程度的毒性反应。活菌、疫苗接种后造成相应病种的轻度症状，以及由制品特异或非特异抗原成分和它的附加物（吸附剂、防腐剂、培养基等）刺激所引起的局部和全身反应。局部反应诊断依据：（1）皮下接种后数小时至24小时内在接种部位发生局部红肿浸润，红肿直径在0.5-2.5厘米称弱反应，2.6-5.0厘米称中反应，5.0厘米以上称强反应。不超过5.0厘米但伴有淋巴腺炎或淋巴管炎也属强反应。此种反应一般在24-48小时消退，很少持续3-4天者。使用吸附剂制品可能在2-4周内出现局部硬结反应。16（2）某些减毒活菌、疫苗接种后所表现的特殊形式的局部反应，如种痘后于5-14天内可出现丘疹-水疱-脓疱或溃疡-结痂等发痘反应。接种卡介苗后约4-5周出现直径0.5厘米以下的浅表溃疡及腋下淋巴结肿大，直径在１厘米以下。少数儿童接种麻疹减毒活疫苗后5-7天可出现散在皮疹反应。处理原则：1）一般不需特殊处理，较重者可用热毛巾热敷。但卡介苗接种后局部反应则严禁热敷。2）卡介苗后局部溃破可涂龙胆紫，预防感染。17全身反应诊断依据：（1）部分对象接种一般死苗后6-24小时左右体温升高，一般持续1-2天，很少超过３天（个别人注射麻疹疫苗后5-7天），体温在37.1-37.5℃称弱反应，37.6-38.5℃中反应，38.6℃以上强反应。（2）除体温上升外，部分人可能伴有头痛、头昏、恶寒、乏力和周身不适等毒性自觉症状。个别人发生恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，一般在24-48小时内消失，很少有持续3天以上者。18处理原则：1）一般不需任何处理（应加强观察，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖）。2）较重者可作对症治疗，如发热、头痛给予解热镇痛剂，恶心、呕吐给予止吐剂，腹痛、腹泻给予止痛止泻药等。3）高烧不退或伴其他并发症，应密切观察病情，并送医院192.加重反应：指被接种者某些生理或病理的原因（饮酒、剧烈运动、过度劳累、经期等），或使用原因（用已冻结变性的制品、吸附制剂未充分摇匀等），以及某些批号制品质量原因（吸附剂含量过多，菌、毒种毒力过高、减毒不全等）以致造成反应加重。20诊断依据：（1）这一类反应只是全身或局部反应的加重，而无其他方面异常症状的发生，在反应的性质上没有根本的改变。（2）这一类反应仅发生在个别批号或同一批号在不同地点、不同时间使用的制品和某些少数的预防制品中。（3）这一类反应的发生人数较多，其反应率往往超过这些生物制品的规定，有些甚至超过几倍。（4）这一类型的反应，经过适当的处理，均可恢复正常。处理原则：一般采取对症处理（同一般反应）。21（二）异常反应：１．晕厥：指接种时因精神过度紧张或晕针所致的短暂性脑贫血。其诊断依据：（1）头昏、眼花、心慌、面色苍白、继之神志丧失。血压正常或稍低、脉细而弱。（2）也可能由于精神紧张引起精神性休克反应，表现为面色苍白、心慌、气急、胸闷、手足发凉、出冷汗、脉快或弱，甚至血压降低、神志迟钝。（3）数分钟内能自动恢复清醒，醒后如常或稍有疲乏和头昏。（4）应与另一种精神紧张所引起的换气过度综合症相鉴别，这种病人呼吸迫促或过度换气，手足紧张性抽搐、发麻或呈鸡爪样，烦躁不安。女性多发。22（5）也应与各种癔症性发作相鉴别。这种病人表现多种多样，如四肢痉挛、神智丧失、或抓胸掼足、狂躁不宁，或阵发性哭笑，或诉感觉丧失等。在个别情况下尚可见有阵发性发作。往往有癔病发作史。处理原则：（1）使患者平卧，头部放低，保持安静，可饮热开水或热糖水，可以自然恢复，亦可刺激人中或合谷促其苏醒。（2）如血压降低，脉搏细弱，可给安钠加肌注，50%葡萄糖静注。232.无菌性脓疡：指采用吸附剂生物制品作预防接种，可能因吸附剂（氢氧化铝或磷酸铝）未被完全吸收引起局部组织坏死，液化而造成无菌性脓疡。诊断依据：（1）因制品中吸附剂含量过大，或注射部位不正确，注射过浅，剂量过大，使用前未充分摇匀等接种史。（2）注射24-48小时左右局部有较大红晕和浸润，并持续多天。（3）注射2-3星期后局部出现大小不等的硬结，局部肿胀疼痛，可持续数周至数月。（4）发生无菌性脓疡，轻者自针孔流出稀薄无菌脓液，重者引起溃破，不愈。24处理原则：（1）轻者用热毛巾热敷，促进吸收。（2）未破溃前切忌切开排脓，可用消毒注射器抽去脓液。（3）已破溃者则需切开排脓，必要时进行扩创，清除坏死组织及进行外科处理。（4）继发感染加用抗菌素等药物治疗。25预防接种后过敏反应3.变态反应（过敏反应）：在与疫苗相关的多种不良事件中大部分为过敏反应，对这些患者需要有全面的认识并在接种前后做出相应的处理，预防和避免不良反应的发生。26预防接种后过敏反应过敏反应是一种非常罕见，但非常严重且有可能致命的变态性反应(通常以接种每百万疫苗剂次发生率进行评价)。病人发生过敏反应时，专业人员必须正确诊断、处理和迅速安置，然后转至医院进行进一步治疗。27引起过敏反应的疫苗成分常引起过敏反应的疫苗成分有以下几种：1培养基所致的过敏反应某些常用疫苗是以鸡蛋或鸡胚为培养基制备的，对鸡蛋过敏的儿童接种这些疫苗后会出现过敏反应。1.1麻疹、风疹、腮腺炎疫苗接种过敏反应报道最多的是麻疹、风疹、腮腺炎疫苗(简称麻风腮三联疫苗)。用以制做麻疹疫苗的病毒在鸡胚成纤维细胞中培养，收集的产物中含有卵白蛋白(OVA)抗原，因此凡鸡蛋过敏者是接种含OVA疫苗的禁忌证。28引起过敏反应的疫苗成分对鸡蛋有过敏史的儿童发生接种麻风腮三联疫苗引起过敏反应的比率较高，其表现有：在接种数分钟后出现全身荨麻疹、喘息、呼吸窘迫及血管神经性水肿。1983年Hernan等发表了一篇回顾性研究，分析了2名接种风疹疫苗后出现过敏反应的病例，发现均有鸡蛋过敏史，且血清中含有风疹病毒和OVA的特异性IgE。接着对30名儿童进行了前瞻性研究，其中24名临床无鸡蛋过敏表现，但皮肤试验阳性，麻风腮三联疫苗皮试阴性，对这些儿童实行常规接种后均无不良反应；另6名儿童有鸡蛋过敏性休克史，疫苗皮试阳性，在接种时给予逐步增加剂量分次接种的方法，结果未发生不良反应。此后美国儿科学会推荐，凡鸡蛋过敏的儿童在麻风腮三联疫苗接种前应进行疫苗的皮试，皮试阳性者采取脱敏接种方案。29引起过敏反应