年质量万里行

2010年“医疗质量万里行”活动—护理工作质量检查标准解读新疆自治区人民医院护理部主要内容指导思想1活动范围及主题2活动内容3解读护理工作的重点要求4一、指导思想1深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神。2坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。二、活动范围及主题•活动范围全国各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。•活动主题“持续改进质量，保障医疗安全”三、活动内容重在制度建设和宣传教育，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。内容提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系。目标医疗质量持续改进核心三、活动内容序号评估一级要素分值1认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。1202加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受1003落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设1304加强医疗技术临床应用管理1005加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药1506加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量1007认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染1008加强实验室生物安全和质量控制1009加强安全生产责任制落实，保障医疗安全100合计10001000分评价标准要点四、对护理工作的重点要求1.核心制度的知晓和落实（100分）：1.1医疗的八个核心制度：首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度。1.2护理核心制度：十四个：护理质量管理制度；病区管理制度；抢救工作制度；分级护理制度；护士值班与交接班制度；查对制度；给药制度；护理查房制度；健康教育制度；护理会诊制度；消毒隔离制度；护理安全管理制度；护理差错、事故登记报告制度；手术访视制度重点掌握护理部下发的六个核心制度的指引：查对制度、交接班制度、差错事故等级报告制度、危重症病人抢救制度、输血制度、给药制度。（一）落实各项医疗制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（120分）2.实施临床路径管理工作（20分）：2.1成立临床路径管理实施小组2.2配合医疗做好临床路径相关工作（一）落实各项医疗制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（120分）四、对护理工作的重点要求1.开展志愿者医院服务工作情况(6分)2.门诊服务（52分）：预约、后结算、优化服务（预案、标识、导医等）3.优化出入院服务（12分）：陪检系统、患者入、出院时有专人送入、送出病房（护理外勤建制度流程。病房：出入院流程、制度。）（二）强化服务意识、优化服务流程（100分）4.开展优质护理服务（20分）4.1（5分）医疗机构已启动优质护理服务活动，已制定优质护理服务工作计划，有明确具体的进度安排、切实可行的工作措施。未启动该项工作扣5分。4.2（5分）医院加大对优质护理服务的支持保障力度，明确医院各有关部门职责，并能够分工协作。未有支持保障措施的扣5分。4.3（5分）医疗机构已确定部分试点病房，并在试点病房实施责任制分工方式，责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务。未确定试点病房扣5分。4.4（5分）医院开展优质护理服务活动，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得效果。未取得效果的扣5分。（二）强化服务意识、优化服务流程（100分）制订可行的实施方案试点工作方案全院方案SICU方案有计划、分步骤选择试点科室首批十个试点科室情况科室床位数护士人数床护比新增护士数现床护比神经内科101361：0.3681：0.44心脏外科67211：0.3121：0.34心脏内科91321：0.3571：0.43泌尿一科49121：0.2541：0.33普外二科81241：0.3031：0.33骨二科76261：0.3421：0.37神外ICU6101：1.6721：2ICU24561：2.33201：3.17SICU30651：2.1741：2.3RICU6111：1.8331：2.3保障措施到位药房组织专业人员将药品下送到科室医生工作站护理外勤组供应室去科室收取物品、集中消毒、将消毒后的物品发放到科室特检科、化验室去科室收取标本、送化验单后勤物资部、器械科：下放制度科室临时性外出工作由护理员承担设备设施配备：医院统一招标为基础护理重点科室配备洗头车26台，共购置吹风机70套解决洗头后干燥问题。患者满意度不良事件—意外不良事件—投诉1.落实患者安全目标（60分）1.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（12分）1.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分；1.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；（三）落实患者安全目标，实施院务公开（130分）1.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；1.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开1.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（11分）1.2.1(2分)建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序(检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准)，未建立相应制度和程序的，扣2分；1.2.2(3分)能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣3分1.2.3(2分)有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣1分；1.2.4(4分)完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开1.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（10分）1.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；1.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）1.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）；以上每项缺少扣3分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开1.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况（15分）1.4.1（5分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分1.4.2（6分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；1.4.3(4分)抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣1分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开1.5病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况（12分）1.5.1（6分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣2分；1.5.2（4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣2分；1.5.3（2分）检查2010年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开2.院务公开（10分）2.1向职工公开2.2向患者公开（收费项目及标准、护理服务项目及标准、一日清单）（三）落实患者安全目标，实施院务公开公示护理服务内容3.重点科室管理（55分）3.1（7分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣3分；3.2（6分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1人不合格扣2分；3.3（5分）ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣3分。（三）落实患者安全目标，实施院务公开4.1（5分）建立心血管介入诊疗“绿色通道”，完善紧急救治流程，确保急重症患者能够得到及时有效救治。未建立的扣5分。（四）加强医疗技术临床应用管理（100分）1.检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），不符合规定扣3分。2.检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志。未设置警示标志的，发现1处扣1分。（五）药事管理（150分）1.贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作（40分）2.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（40分）3.加强对急危重症患者的护理。主要检查ICU和急诊抢救、留观室（15分）4.医院对临床一线的支持系统。（5分）（六）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。（100分）1.贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作（40分）检查方法与内容应对方案1.1（4分）根据医院功能，建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工，未建立组织体系的或工作职责不明确的，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；1.三级管理构架、委员会管理体制、分工明确2.召开了基础护理示范工程启动大会、优质护理服务专项研讨会、绩效专项研讨会、夜班倾斜讨论会、人力资源配置（新护士）、后勤（保洁）1.2（4分）医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题，检查2010年以来的院长办公会会议记录，没有相应会议记录的，扣4分；抽查2名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣2分/人;检查方法与内容应对方案1.3（4分）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划,抽查近3年的护理工作发展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；3.5年规划、2008-2010年护理工作计划4.根据院内实情和各科特色，分别制定了各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准。1.4（4分）抽查外科、内科系统各1个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1处扣4分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，发现1处扣2分；1.5（4分）抽查外科、内科系统各1个病房，护士长1人，护士2人科室护士岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；；我院构建的护理人员能级管理模式框架临床一线护理人员能级框架责任护士二级责任护士一级辅助护士护理员具有丰富的工作经验及能力，能独立承担责任班、中夜班，并具备护理急危重症患者，指导下级护士