分级诊疗以及医院在推进分级诊疗中的思考与实践

公立医院在推进分级诊疗中的思考与实践形势与挑战我们的思考我们的实践目录分级诊疗制度既是计划经济体制下的传统管理方法，也是市场经济体制下的一种资源配置手段。在医改的大背景下如何建立分级诊疗制度，谈一些个人的思考。一、建立分级诊疗制度是医改的一项重要任务——改革医疗资源配置，提高资源利用效率是医改的一项重要任务，而目前大医院人满为患，社区（基层）医院门可罗雀，病人逆向流动的状况日趋严重，反映了医疗资源配置严重不合理。分级诊疗制度则是改变这种状况的有效途径。——分级诊疗制度有利于从政策上加强基层（社区）医院的扶持，使其真正担当起“守门人”的职能，同时方便居民就医，保障居民健康，实现医改“强基层”的目标。——分级诊疗制度有利于控制医疗费用，同时把医保经费引导到基本医疗，用于常见病，多发病的防治。有利于实现“保基本，广覆盖”的目标。二、公立医院要切实履行其功能定位——城市大医院是稀缺的优质医疗资源，应该用在刀刃上，但现状是盲目扩张，既不能保证疑难疾病诊治的质量（缺位），又强占了县（市）级医院和社区的业务（越位）。这种状况是不正常的。既要控制，又要清理，使城市大医院能够集中精力诊治疑难重症疾病。县（市）级医院具有独特的功能定位，要按照诊治常见病多发病的要求，使90%的病人在本县（市）诊疗。——鼓励公立医院建立多种形式的医联体。鉴于基层和社区医疗机构履职能力薄弱的现状，城市大医院走出院门，建立多种形式的纵向医联体，以帮扶基层和合作共赢为宗旨，应该得到支持并总结提高。——在城市大医院建立全科医学部进行院内分诊的探索。既可以使专科医生“人尽其才”，也有利于城市医院增强全科意识。——改革医院补偿机制。要加大政府投入力度，并将政府补助与规模、病种结构、平均住院日，公益性目标等挂钩，从政策上引导公立医院主动实施分级诊疗。三、加强基层（社区）卫生机构的建设——基层（社区）卫生机构是居民健康的“守门人”，是医疗卫生服务体系的网底，是政府为群众健康服务的基础，意义重大。应加大投入，加快基层（社区）卫生机构的建设，使其具备履职条件。——加大全科医生培养的力度，逐步建立家庭医生制度。——坚持社区卫生机构以预防保健为主要内容的综合服务模式，主动服务、上门服务，对居民健康实行全过程管理。——鼓励社会资本到社区举办精神、康复、护理、口腔、中医诊所等社区卫生专业机构，完善社区卫生服务体系。四、医保经费的使用要同步为分级诊疗助力——报销比例向社区倾斜，引导病人在社区首诊。——逐步建立到大医院就诊由社区预约的制度。——从政策上引导大医院将急重症病人转向社区康复。形势与政策群众对医疗服务均等化愿望十分迫切2形势与政策大医院门庭若市，始终处于“战时状态”，大专家忙着看“基层病”基层医院门可罗雀，医疗资源严重浪费，基层医生“无病可看”落实政府办医责任统筹推进医疗、医保、医药改革破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局公平可及群众受益2形势与政策公立医院改革的根本出发点中央全面深化改革领导小组第十一次会议2015年4月1日建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。深化编制人事制度改革。合理确定医务人员薪酬水平。强化医务人员绩效考核。优化城市公立医院规划布局。推进社会力量参与公立医院改革。加强人才队伍培养和提升服务能力。构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。完善与分级诊疗相适应的医保政策。加强区域医疗卫生信息平台建设。推进医疗信息系统建设与应用。建立公立医院运行新机制破除以药补医机制；降低药品和医用耗材费用；理顺医疗服务价格；落实政府投入责任强化医保支付和监控作用人事薪建立符合医疗行业特点的酬制度构建各类医疗机构协同发展的服务体系推动建立分级诊疗制度加快推进医疗卫生信息化建设国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见国办发〔2015〕38号2形势与政策大力发展医疗服务加快发展健康养老服务支持发展多样化健康服务培育健康服务业相关支撑产业健全人力资源保障机制夯实健康服务业发展基础国务院关于促进健康服务业发展的若干意见江苏省政府关于加快健康服务业发展的实施意见2形势与政策广东安徽公立医院改革上重点突破在深化人事分配制度改革上重点突破在构建分级诊疗制度上重点突破在智慧健康互联互通上重点突破福建安徽青海江苏2形势与政策我们的思考1234传统就医模式根深蒂固基层医院服务能力不强公立医院丢不掉的奶酪分级诊疗的机制尚未形成医疗资源分布悬殊，患者稍有小病便投向大医院，找“大医生”、找“名医”就诊财政补偿机制不够完善，大医院为了追求经济效益，盲目“做大做强”、“越位医疗”现行体制下，人力资源的单位制、终身制导致优秀人才集中在大型公立医院；基层医疗机构缺乏聚集力，以致无法提供同质化服务卫生行政部门缺乏一套行之有效的、协调多部门联动的推行分级诊疗指导性意见和实施办法3分级诊疗难落地顶层设计完善机制优化资源配置明确机构定位下沉优质医疗资源提高群众顺应性增强基层服务能力3推动分级诊疗措施优化资源配置“择医”如“择校”，医疗资源配置不均衡，价格水平、服务质量、医生水平差异较大是重要原因。卫生行政部门应根据区域经济发展水平和卫生规划，优化医疗资源结构和布局。大型综合公立医院医疗以解决疑难危重急症为导向教学以建立在校教育、继续教育、毕业后教育相衔接的终身教育体系为要务科研以健全基础与应用基础研究、临床研究与应用转化、产业化与市场化结合的研究体系为目标公益以担当社会责任、下沉优质医疗资源为宗旨县级公立医院为地方医疗兜底基层医疗机构应扎实开展预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六位一体的服务。卫生行政部门进行差异化管理对大型公立医院，应考核四级手术率、危重病人抢救成功率等县级医院考核控费水平、患者满意度等基层医疗卫生机构考核建档率、随访率等明确定位3顶层设计3完善机制•探索区域协同发展、集团化发展、医联体建设的利益分享机制，调动各方积极性•加强上级医院对基层医疗机构的扶持力度，建立切实可行的大型公立医院对口支基补偿机制•加大对下乡人员监督、考核、评估力度，使帮扶常态化、长效化下沉优质医疗资源•把更多的人财物投向基层•要重视硬件建设，更要重视软件建设•建立区域协同新机制，明确“基层首诊”的相关规定，激发基层医疗卫生机构的辐射能力，探索建立逐级转诊制度，形成局部的等级医疗增强基层服务能力•破除群众无序医疗的习惯•完善新农合、医保患者的报销机制，降低基层医疗卫生机构的报销准入门槛，提高基层医院报销比例，用经济的杠杆引导落实分级诊疗制度•建立家庭医生制，借鉴国外先进经验，由医生主导患者转诊提高群众顺应性我们的实践以不变应万变加强内涵建设增强服务能力提高技术水平以自强促共强促进区域协同下沉优质资源扩大辐射范围4我们的实践改善环境，服务功能综合评价、分类指导加大投入、创新技术提高质量、保障安全以评促建、推进发展整合资源、深度融合发挥优势、联合学科重视人才、分层管理4加强内涵建设集中力量打造品牌学科投入优质资源，在瞄准学科前沿、转化应用上下功夫，在围绕重大需求、提升能力上下功夫，在培养杰出人才和优秀创新团队上下功夫，在学科管理运行上下功夫大力发展优势学科群实施“六定”方针，在发展核心技术、产出重大成果、培育杰出人才、解决临床问题、提升学科综合实力和影响力等方面寻求突破鼓励发展新兴交叉学科依托现有优势学科，加强与重点学科的合作交流，发展交叉学科的创新技术综合评价、分类指导“突出重点、扶优做强，分层建设、整体推进”努力帮扶普通学科认真分析建设发展中存在的问题，找出差距，积极创造条件，下大力气在学术水平和学科发展上取得提升4加强内涵建设启动“高层次人才建设计划”，坚持培养与引进并重刚性、柔性引进相结合，吸引高层次人才来院创新、创业，服务临床；集全院之力，优先保证高层次领军人才的人才建设基金和场地设备配置，在研究生招录、助手配备等方面给予政策倾斜。结合国家和省市各类人才培养计划，加大对优秀青年科技人才的选拔、培养和资助力度；实施科技创新团队工程，聚焦可能获得突破的重点群体，评选重点团队和面上团队，每年投入1100万元，滚动管理重视人才、分层管理“高端引领、整体开发”，努力打造衔接有序、梯次合理的专科医学人员结构4加强内涵建设医院创新团队首席专家动态管理重点(5个，资助100万元/年)面上(12个，资助50万元/年)淋巴肿瘤研究创新团队李建勇肝脏移植及肝癌研究创新团队孙倍成泌尿系肿瘤研究创新团队殷长军心律失常研究创新团队陈明龙冠心病研究创新团队杨志健汇聚一批具有创新能力的首席专家发展一批有潜力的青年学术、技术骨干力争形成有力的梯队支撑院内人才培养机制——创新团队建设4加强内涵建设加大投入、创新技术每年投入约500万元,创新发展和医院定位相符合、体现医疗水平的新技术项目对学科发展有重大影响、对疑难危重疾病和常见病、多发病诊治有重要价值的关键技术具有国内外医学领域良好发展前景的标志性新技术可复制、可推广的适宜技术胰腺癌诊治与早期诊断国内领先腹腔镜下肾段动脉阻断部分肾切除达到国际水平淋巴肿瘤疾病治疗国内领先罕见难治性心律失常的导管消融治疗达到国际水平近五年，医院共获省卫生计生委新技术引进奖85项，一等奖37项、二等奖48项4加强内涵建设提高质量、保障安全医疗质量管理体系管理体系考核评估体系奖惩体系四级网络全程管理源头预防环节控制终末管理质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会职能部门夯实业务基础加强准入管理强化感控管理不良事件报告电子病历系统临床路径管理合理用药管理联合总值班实验室质量管理建立医疗风险金严重不良事件调查处置医疗纠纷处置与反馈死亡病例讨论死亡病历专家审核………………临床科室4加强内涵建设提高质量、保障安全终末管理环节控制源头预防强化管理机制日常管理和管理工作有机结合理顺管理流程对医疗过程进行实时动态管理创新管理手段信息化、智能化、项目化管理医疗质量全程管控4加强内涵建设以创建国家临床重点专科为抓手提高服务能力、技术、质量、水平建立专科诊疗水平评价指标体系—技术发展、人才培养、服务能力、辐射作用促进专科交叉融合专科、专病和联合门诊帕金森门诊头痛门诊创新疾病诊治模式以器官、系统为主线胰腺中心消化内镜中心冠脉中心鼓励和支持开展临床诊疗新技术项目—每年投入300万元用于发展临床诊疗新技术项目—围绕疑难危重急症的救治需求，完善设备配置加强支撑平台建设——药学部、影像学部、检验学部、病理学部提升优质护理服务内涵——立足临床、整体推进、分层建设、患者受益塑造品牌凝炼方向重点投入发展特色提高水平……优势学科群心血管病学、器官移植学、呼吸病学、生殖医学、肿瘤学、老年病学……以评促建、推进发展发挥优势、联合学科整合资源、深度融合目前已建成国家临床重点专科建设项目18个，省级临床重点专科25个4加强内涵建设扩建工程•新门急诊病房综合楼建筑面积22万平方米，床位1500张•计划2016年投入使用•服务能力进一步增强，诊疗环境进一步改善环境改善•近三年完成改造项目约350项，对门急诊、主病房楼、临床技能培训中心等进行了全面升级改造•合理利用空间，保障消防和人身安全，加强信息化智能化配套，节能、环保、舒适•患者诊疗环境得到改善、诊疗安全得到保障、诊疗流程更加顺畅；医务人员工作环境同步改善节能增效•承担社会责任，提高管理水平•近年来从管理节能、技术节能两方面，开展节能项目数十项•2014年水、电、气总量分别下降10.0%，2.2%与2.8%,共节约标煤254.6吨优化布局•整合资源、合理布局，方便患者就医•广泛设立自主服务区，提供预约挂号、查询报告等服务4加强内涵建设改善环境服务功能医院健康体检疾病预防、筛查医疗康复居家护理养老医院医院医院……健康教育横向区域协同发展纵向全产业链覆盖4区域协同发展松散型股份制一体化院本部江苏省省级机关医院江苏省太湖干部疗养院江苏省原子医学研究所无锡精神卫生中心新疆伊犁州友谊医院钟山老年康复分院江苏省妇