院前急救效能评价与医疗质量控制

院前急救效能评价与医疗质量控制盐城市急救医疗中心冯平急救医学涉及范围广泛，它是一门多专业的综合学科。尤其是院前急救，不仅要处理、研究各类急性病发病阶段和因此可能发生的急性器官功能衰竭，各种急性创伤的初步处理，以及现场抢救垂危重症病人的生命。也要研究、设计有关急救网络形成、调度指挥、通信联络、救生脱险、运输转运以及突发意外灾难或公共卫生事件的救援、组织、协调等问题。所以说：现代救援医学不是传统的单一的医疗专业工作，它包括了许多社会性工作、协调性工作、组织性工作，所涉及的部门也是多方面的。而院前急救更是一项技术性很强的系统工程，该系统建成后，它的效能如何，能否按预期设计的指标和要求进行，这就需要进行评价，而其效能又是由组织结构、技术水平、设备管理等各要素决定的。因此，评价的内容及指标只能是各要素的综合反应，这既需要客观的评价内容和指标，也需要对反馈出现的偏差给予修正并加强质量控制。但是，从院前急救整体角度进行质量控制是一项很大的系统工程，包括：院外救援医学质量控制急救网络质量控制调度指挥质量控制通信联络质量控制信息平台质量控制院外急救质量控制运输转运组织控制突发意外灾难质量控制公共卫生事件质量控制以上各项还要分出许多子控制系统，例如：车辆运输质量就包括车辆状态质量控制，油料、维修质量控制、安全运输质量控制子系统等。在此，本文简要阐述院前急救服务系统效能评价的内容、指标和院前急救医疗质量控制。一、院前急救服务系统效能评价(一)、评价内容1、能否用最短的反应时间和最快速度把病人送往合适的医院；2、能否给病人提供最大限度的院前急救医疗服务；3、能否满足本区域内的急救需求；4、灾害事件发生时的应急能力；5、社会效益和经济效益。(二)、主要评价指标由上述评价内容可相应制订出主要的评价指标；1、时间。这是服务系统评价的首要指标。院前急救时间由反应时间、现场抢救时间和病人至医院急救的途中时间构成（图1）。图1院前急救时间示意图途中时间出车呼救院前急救现场抢救反应时间调度医院t1t2t3t4t5t6t7分站抢救时间(1)反应时间，影响反应时间的主要因素：通讯、救护车性能、交通状况、急救半径以及调度员和随车人员组合和管理。量化指标为：调度员接受呼救信息至急救车出车时间在2分钟之内。急救半径市区为3～5公里，急救车出车至现场平均时间为8分钟；近郊区为10～15公里，平均时间为15～20分钟。(2)现场时间：随车医务人员在现场对伤病者实施治疗或抢救的时间。时间长短应视急救能力和伤病者实际需要确定。(3)途中时间：急救车从现场至医院的时间。影响途中时间的主要因素：医院的数量、是否有EMSS接收医院、道路交通状况和现场的平均距离。从系统角度看，有否接收医院和能否按就近(就急、专科)送医院的原则送院，是效能评价重要指标之一。一般情况下，途中平均时间应大致与反应时间一致，即市区在10分钟之内；近郊在20分钟之内。2、急救医疗效果。院前急救医疗效果，宏观上与组织形式有关，无分站的急救中心（站），由于急救半径大、反应时间长，不可能获得好的医疗效果。微观上与急救技术装备、随车医务人员技术素质、急救管理水平有关。以下量化指标能从总体上反应系统的医疗效果。(1)途中死亡率低于5‰；(2)救治显效或有效率高于95%；(3)救治无效或恶化率低于5%；(4)救治无等级医疗事故。3、急救需求。这是体现区域内社会供需平衡和衡量院前急救系统效能的重要标准之一。影响因素有：发病率、急诊病员数量、公共交通状况、平均经济水平和急救中心（站）在社会公众中的形象等。主要指标有：(1)回车率：指病人呼救要求未被满足而回绝出车的次数与同一单位时间内出车次数之比（5分钟以内未能出车的也作回车计）。回车率一般应低于1%。回车次数出车次数(2)急救出车率：指区域内院前急救出车次数与同一单位时间内呼救总人次之比。急救出车率一般不低于99%。计算式：急救出车率=×100%回车率=×100%计算式：呼救总人次急救出车次数4、灾害应急能力。现代社会已将区域内灾害应急能力视为评价效能的最重要指标之一。灾害应急能力强弱与信息获得、传输时间长短有关，也与院前急救系统能否及时组织人员，车辆投入现场抢救有关。另外，在现场的指挥、协调、分流等能力,也是应急能力的重要标志。主要指标为：(1)第一辆赴现场的急救车在10分钟之内赶赴现场，其后有足够多的急救车在20分钟之内赶赴现场。同时能出动的急救车不低于总急救车拥有量的30%。(2)急救指挥车应在15分钟内到达灾害现场，并担负起指挥、协调职能。(3)2分钟之内将信息传输给卫生行政部门，5分钟之内将信息传输给就近医院或有关医疗单位。5．社会效益和经济效益。以较小投入获得最大社会效益和经济效益是区域卫生规划目标之一，也是评价院前急救服务系统效能的重要标准。评价指标如下：(1)人均急救病人数：指全年总急救人数（次）与急救中心（站）职工人数之比。计算式：人均急救病人数（次）=年急救人数(次)/职工人数（2）车均急救病人数：指全年总急救人数（次）与急救中心（站）急救车总数之比。计算式：车均急救病人数（次）=年急救人数(次)/急救车总辆次（3）急救车运输成本：这是一项重要工作。它是确定每公里收费额的依据，可用下列公式计算：收费额（元/公里）=（急救车年经常费用支出+急救车年计划折旧额+急救车年修理费）/年收费公里经常费支出主要是救护车油费、人头费、管理费等。二、院前急救医疗质量控制下面我们将就院前急救医疗质量控制进行讨论。首先我们要知道院前急救是由许多环节组成(见图2)这是第一点；图2：信息获取通知出车随车人员集合出救病家(现场)呼救信息反馈病人交接医院急救科途中监护现场抢救第二点院前急救系统的指挥的控制，实质是对各环节的指挥和控制，第三点每个环节的质量都会直接影响院前急救质量，所以，我们抓质控要抓重点、抓关键。下面我们将就讨论院前急救的两个关键问题：1）“急”是一个时间概念，即用最短的时间到达病人身边，争取抢救时间。这需要多系统多部门的协同。如：网络、通信、车辆等等。如其中一个环节发生阻塞，即可造成时间的延长。因此，我们必须时刻牢记一个“急”字，紧紧围绕一个“救”字，不断完善和抓好院前急救医疗质量控制这一重要环节。2）“救”是一个医疗的概念，即医疗技术在现场的应用。院前急救医疗质量控制目标就是最大限度的发挥医疗技术在现场的作用，挽救垂危病人的生命，减少病员痛苦。（一）医疗质量控制目的：(1)提高院前救治成功率(2)降低院前病死率(3)减少或杜绝医疗差错及医疗事故（三）院前急救医疗质控体系（具体内容和要求）：(1)医疗人员技术素质的提高a:建立每日早交班制度：（对危重、疑难病例及死亡病例进行讨论交流）b:建立学分制考核制度：（通过学分制管理促进医务人员的专业技术学习）c:专业技术培训制度（定期进行最新医学进展及新技术、新仪器的培训学习以及应对突发灾难事故、公共卫生事件的组织、协调、现场救援学习）d:进修学习制度：（每年院外医务人员应有比例的外院进修）e:论文撰写发表奖励制度f:考核制度：（建立专业技术档案，纪录考核成绩）(2)建立健全病历书写制度：a:设计科学合理的院外病历盐城市急救医疗中心院前急救病历接诊时间年月日时分姓名性别年龄职业民族国籍住址或单位急救地点联系电话主诉：现病史：体检：TP次/分R次/分BP/mmHg1)神志(清醒、模糊、昏迷：浅、中、深)2)面容：(正常、急性、慢性、危重、濒死)3)皮肤粘膜(正常、紫绀、黄疸、苍白)4)头颅：(伤口：有、无，血肿：有、无)5)瞳孔(右mm左mm，对光反射：灵敏、迟钝、消失)6)四肢情况专科情况：初步诊断：病情判断：轻、中、重、病危、濒死抢救措施：病危通知：患者病情危重，在现场救治、搬运及转送医院中存在风险，甚至死亡，特此通知家属。通知时间：年月日时分患者(家属签字)：以下内容由患者选择：1、现场救治；2、家庭治疗3、送一院、二院、三院、四院、中医院、妇保院、其它医院；4、拒绝治疗；5、拒绝入院治疗患者(亲属)签字：到达医院时间：年月日时分接诊病情记录：TP次/分R次/分BP/mmHg接诊医师签字：急救转归：显效、有效、无变化、恶化、死亡(现场、途中)。医师：护士：驾驶员：b:制定病历管理制度，并制定相应的奖罚制度。院前急救病历当日归档制度1、院前急救的病历由当班医生负责书写，书写病历必须严格按照《江苏省病历书写规范》的要求进行；2、院前急救的所有病历包括转运病人的病历，必须及时、真实填写；所有项目都应填写齐全；3、所有院前急救的病历必须在当班下班后及时交到通讯调度科；迟交者由科室考核时给予缺陷扣分；和评先、奖金等挂钩；4、次日上班后由急救科领导负责统一保管，急救科要认真核对前一日病历的质量和数量，发现问题及时和当班医生联系，及时整改到位；5、院前急救病历是重要的法律文书，不得涂改、不准私自外借。更不准人为损毁。急救科病历管理制度1、目的：规范院外救治病历管理。2、适应范围：急救科医师。3、职责：质量管理。4、工作流程：4.1医生应严格按照(急救病历书写规则)书写院外救治病历。4.2病历完成后应在规定时间内上交。4.3各分站或县属各站医疗组长每天审查当日的救治病历，并在审阅处签字。4.4各分站按规定时间将本站病历上交中心。(每周1、3、5)并认真填写院前急救派车登记表、院前疾病分类统计表和急救日报表，随每天病历一同上缴。4.5急救中心质检组指定专人审阅急救科各分站上交的病历。4.6经质检组审阅的不合格病历责令限期修改或重写，急救中心根据(急救病历问题处罚规则)对出现不合格病历给予相应处罚。4.7各分站必须按急救中心规定时间上缴病历(3日内)。对未按规定时间上缴病历、上缴病历与派车登记表数目不符和缺少登记表、统计表、日报表的分站给予相应处罚4.8经医务科审查出不合格病历、处方、死亡证明的中心急救科，以及各分站，急救中心要给予处罚。附：急救处方的书写按照上级卫生部门规范要求执行。(3)建立医疗质控标准和相关制度:a：制定医疗质控标准①明确工作职责：质量控制中心职责，急救医师职责，急救护士职责，急救通信调度员职责，驾驶员职责。②制定行为规范：一、树立“以病人为本”的服务理念，全心全意为伤病者服务，在急救工作中充分体现人道主义精神。二、勤奋学习，刻苦钻研，熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，提高为病人服务的本领，竭尽所能对症救治，减轻或解除病人痛苦，预防继发损伤，快速安全送达医院。三、关爱病人生命，尊重病人人格，保护病人隐私，遇到危重病人，全力赴救，不以任何理由延误抢救时机。四、工作认真负责，服务热情周到，主动关心和体贴病人，加强与家属的联系沟通，做到有问必答、有求必应，慎言守密，正确处理好医患关系。五、态度和蔼，语言亲切，礼貌用语，坚持使用普通话，在急救服务和无线通话等场合不讲忌语。六、衣着整齐，佩带胸卡，仪表端庄，举止文明，不在现场及救护车箱内吸烟。七、廉洁行医，规范服务，坚持按照分流原则转运分流病人。不谋私利，主动履行告知义务，倡导诚信服务。八、工作人员之间互尊互助，团结协作，与医院保持及时的沟通和良好的合作关系，做好院前院内的衔接工作，保证病人得到最便捷、优质的服务。③制定工作规范：包括各类急救人员，上班前准备，接受任务，行车途中，到达现场，现场急救，病人上车，送院途中，到达医院，离开医院，回到站点，下班前准备工作等④制定有关标准：危重病人判断标准；重大突发公共事件应急检伤分类标准；请示报告制度；应急处置流程图危重病人判断依据危重病人判断要从症状和病因两个方面来判断，必须两方面各有一项或一项以上：一、有其中之一症状：P50次／分或P120次／分R12次／分或R24次／分BP12Kpa(90mmHg)或BP24Kpa(180mmHg)T39.0意识模糊、丧失或烦躁、瞻妄皮肤苍白、青紫出血量500ml呼吸困难抽搐剧痛二、有其中之一病因：盐城市突发公共事件院前