《甲状腺癌的诊疗规范》

甲状腺癌诊疗规范外科---贾宝新一、概述•甲状腺癌（ThyroidCancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。二、临床表现•1、症状•大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气食管移位，肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征(Hornersyndrome),侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。•2·体征•甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。•3·侵犯和转移•(1)局部侵犯：甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。•(2)区域淋巴结转移：PTC易早期发生区域淋巴转移，大部+PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈静脉链淋巴结(11-IV区)和颈后区淋巴结(V区),或沿气管旁向下至上纵隔(VII区).VI区为最常见转移部位，随后依次为颈11、IV、11、V区。同时，PTC淋巴结转移以多区转移为主，仅单区转移较少见。区淋巴转移少见(3%)。少见的淋巴结转移部位有咽后或咽旁淋巴结。•(3)远处转移：肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官，甲状腺癌也可出现骨转移和颅内转移。分化型甲状腺癌较未分化甲状腺癌或分化差的甲状腺出现远处器官转移的可能性低。•4·常见并发症•大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，生长相对较缓慢，极少引起并发症。MTC因分泌降钙素和5-羟色胺，可引起患者顽固性腹泻，从而引起电解质紊乱。未分化癌生长迅速，可引起重度呼吸困难等并发症。•（三）实验室检查•实验室常规检查•甲状腺癌实验室常规检查的目的是了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能等其他必要的实验室检查。如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需要进行凝血功能等检查。甲状腺癌患者通常可伴有钙、磷和镁等离子的代谢异常，血清钙磷镁水平测定，有助于甲状腺功能的评估。对需要将促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者（特别是绝经后妇女），根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定。•甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查•1、甲状腺激素检测•2、甲状腺自身抗体检测•3、甲状腺癌肿瘤标志物检测•4、用于诊断的相关分子检测•（四）、超声检查•结节的良恶性鉴别•超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径＞2mm的微小结节，清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息，是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法。•甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）对甲状腺结节恶性程度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告，建议在有条件的情况下采用，但目前TI-RADS分类并未统一，可参考表1标准。•超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）•FNAB利用细针对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。US-FNAB可提高取材成功率和诊断准确率，同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护及判断穿刺后有无血肿，推荐作为进一步确定甲状腺结节良恶性的诊断方法。•随访中的超声检查•1、对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。•2、对于甲状腺术后患者随访中应注意扫查术床区是否存在实性占位及颈部淋巴结是否有恶性表现。•5、影像学检查•电子计算机断层成像（CT）•磁共振成像（MRI）•正电子发射计算机断层成像（PET-CT）•甲状腺癌功能代谢显像•（六）声带功能评估•1.术前评估•甲状腺癌患者术前因常规进行间接喉镜检查，评估双侧声带活动情况，若出现声带活动减弱甚至固定的征象，应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经，在术前做好相应的手术预案，并和患者充分沟通，告知有术后气管切开或气管造瘘的风险。如果术前间接喉镜检查不满意，可进行术前电子纤维喉镜或纤维支气管镜检查，评估双侧声带活动情况。此外，对于临床或影像学检查（如颈部CT）怀疑肿瘤紧邻或侵犯气管的患者，应进行术前纤维支气管镜检查，评估肿瘤是否侵透气管全层至气管腔内，以及侵犯范围大小，是否影响麻醉气管插管等，据此来制订相应的手术方案和麻醉方案。•2.术后评估•术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉返神经检测提示喉返神经功能受影响，术后可行纤维电子喉镜评估声带运动恢复情况。因双侧喉返神经受侵犯而进行的术中气管造瘘或术后气管切开的患者，可进行喉镜的评估声带活动情况，决定拔除气管套管或进行气管造瘘修补的时机。•（七）甲状腺癌细胞病理诊断规范•甲状腺癌的细胞病理诊断规范由甲状腺细针穿刺（fineneedleaspiration，FNA）的取材、制片和诊断报告等部分组成。三、甲状腺癌的诊断：分类和分期•（一）、甲状腺癌的组织学分类•根据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）的定义，甲状腺肿瘤的组织学分类主要分为：原发性上皮肿瘤、原发性非上皮肿瘤与继发性肿瘤。甲状腺肿瘤的分类•I．原发性上皮肿瘤•A．滤泡上皮肿瘤•良性：滤泡性腺瘤。•恶性：甲状腺癌。①分化型甲状腺癌：乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、分化差癌；②未分化癌（ATC）。•B．C细胞肿瘤（MTC）•C．滤泡上皮与C细胞混合性肿瘤•Ⅱ．原发性非上皮肿瘤•A．恶性淋巴瘤•B．肉瘤•C．其他•Ⅲ．继发性肿瘤•约95%的甲状腺肿瘤来源于甲状腺滤泡细胞，其余的多来源于C细胞（甲状腺滤泡旁细胞）。滤泡上皮与C细胞混合性肿瘤十分罕见，同时含有滤泡上皮来源与C细胞来源的肿瘤细胞，其在组织来源上是否作为一种独立的甲状腺肿瘤尚有争议。甲状腺恶性淋巴瘤是最常见的甲状腺非上皮来源肿瘤，可独立发生于甲状腺，亦可为全身淋巴系统肿瘤的一部分。甲状腺肉瘤、继发性甲状腺恶性肿瘤等在临床中较少见，多为零星个案报道。•1.PTC及其亚型•PTC亚型近年来较多被关注，最常见的是经典型和滤泡亚型。经典型约占PTC50%左右，主要形态特征是乳头结构和核型改变，核分裂象罕见，砂砾样钙化较为常见，主要位于淋巴管或间质。•PTC其他常见亚型包括弥漫硬化性、高细胞亚型和柱状细胞亚型等，一般认为预后较经典型和滤泡亚型差。•（1）弥漫硬化型：多见于年轻女性患者，双侧或单侧甲状腺腺叶弥漫性增大受累，具有自身免疫性甲状腺炎的血清学特点。形态学特点见显著硬化，大量砂砾体，慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景，肿瘤细胞巢常呈实性，伴广泛鳞状化生，容易侵犯甲状腺内淋巴管及甲状腺外组织。RET重排常见，而BARF突变罕见。约10%～15%的病例发生远处转移，最常见转移至肺。•（2）高细胞亚型：主要组成细胞的高度是宽度的2～3倍，有丰富的嗜酸性胞质，具有经典型的核型特点。高细胞区域至少占30%。常见于年龄较大患者，侵袭性比经典型强，更容易发生甲状腺外侵犯及远处转移。大多数病例有BRAF突变（60%～95%）。•（3）柱状细胞亚型：这种罕见亚型由假复层柱状细胞构成，缺乏经典型乳头状癌的核型。肿瘤细胞偶可显示核下空泡及透明胞质，类似于子宫内膜癌或肠型腺癌。免疫染色CDX2通常阳性。TTF1不同程度阳性。•（4）筛状-桑葚样亚型：这种亚型被认为是甲状腺癌的一种独特亚型，可出现在散发性病例，也可以出现在家族性腺瘤性息肉病，几乎总是发生在女性。散发性病例通常为单灶，而家族性常为多灶。肿瘤通常是包膜内病变，具有筛状、滤泡、乳头、梁状、实性及桑葚样结构等混合的生长方式。包膜/血管侵犯常见。乳头通常被覆柱状形态的细胞，缺乏腔内胶质。核并非特别透明。免疫染色TTF1常斑驳阳性。TG局灶或弱阳性。B-catenin显示特征性核阳性。•2.FTC及其亚型•FTC是甲状腺滤泡细胞来源的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌核型特征，有包膜或浸润性生长方式。发病率6%～10%。包含亚型：①滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）；②滤泡癌，包膜内血管浸润型；③滤泡癌，广泛浸润型。FTC淋巴结转移较PTC少见而易发生远处转移。•3.MTC及其亚型•MTC是甲状腺C细胞（滤泡旁细胞）来源的恶性肿瘤。发病率2%～3%，分为散发性和家族性，散发性约占全部髓样癌的70%，好发于50~60岁，家族性发病年龄轻，约占30%，是常染色体显性遗传疾病。•4.甲状腺低分化癌和ATC•甲状腺低分化癌是显示有限的滤泡细胞分化的甲状腺滤泡性肿瘤，在形态和生物学行为上介于分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌及滤泡癌）和未分化型甲状腺癌之间。•（二）甲状腺癌的分期•1.AJCC分期•针对甲状腺癌的分期包括根据术前评估（病史、查体、辅助检查）确立的临床分期（cTNM）和根据术后病理的病理分期（pTNM），具体分期标准如下：•甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌•带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌•甲状腺髓样癌•带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌•区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌•2.甲状腺癌的预后相关因素某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后。•（1）组织类型•（2）原发肿瘤大小•（3）局部侵犯•（4）淋巴结转移•（5）远处转移•3.分化型甲状腺癌的复发风险分层四、甲状腺癌的外科治疗和常见并发症•（一）甲状腺癌的外科治疗•1.治疗原则•DTC的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。•MTC以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。•2.分化型甲状腺癌的外科治疗•（1）原发灶的处理•肿瘤T分级为T1、T2的病变，多局限于单侧腺叶，建议行患侧腺叶及峡部切除。T3病变肿瘤较大或已侵犯甲状腺被膜外肌肉，建议行全甲状腺切除。T4病变已经侵犯周围结构器官，一般建议全甲状腺切除。•3.MTC的外科治疗•4.未分化癌外科治疗•5.围手术期治疗•（二）常见的术后并发症•1.出血•2.喉返神经损伤、喉上神经损伤•3.甲状旁腺功能减退•4.感染•5.淋巴漏•6.局部积液（血清肿）•7.其他少见并发症五、分化型甲状腺癌的131I治疗•（一）DTC术后死亡危险分层及复发危险分层•1.低风险分层•2.中风险分层•3.高风险分层六、甲状腺癌的治疗•甲状腺癌的治疗原则为以手术为主的综合治疗。治疗方法主要取决于患者的年龄、肿瘤的病理类型、病变的程度以及全身状况等。以手术为首选，术后辅以内分泌治疗，必要时选用放、化疗在内的综合治疗。•1.手术治疗•甲状腺癌的手术治疗是其主要治疗方法，包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。不论病理类型如何，只要有手术指证就应尽可能手术切除。对分化好的乳头状癌或滤泡癌，即使是术后局部复发者也可再次手术治疗。甲状腺的切除范围与肿瘤的病理类型和分期有关，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。•2.内分泌治疗•甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。国内一般选用干甲状腺片或左甲状腺素，要定期测定血浆T4和TSH水平来调整用药剂量，使体内甲状腺激素维持在一个略高于正常