护理质量评价指标建立与分析

崇德敬业求精图强中山大学附属第一医院theFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity护理质量评价指标建立与分析护理质量评价指标建立与分析中山大学附属第一医院护理部成守珍CHENGShou-zhenM.DandM.DsupervisorDept.ofNursingAdministration，theFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou，510080,China中山大学附属第一医院护理部主任硕士生导师主任护师中华护理学会副理事长广东省护理学会副理事长危重症监护专业委员会主任委员《中华护理杂志》副主编E-mail:[e-mail]系统出现问题的途径SystemsapproachtocrossinfectionMROscreeningonadmission入院检查Handhygienepractices手卫生操作Aseptictechniques无菌技术Observation&documentationstandards观察和记录标准MROBSIleadingtopatientdeathBSI导致病人死亡MROCross-infection交叉感染Screeningmissed筛选遗漏Lackofstaffbuy-in缺乏人力Notperformed执行力不够Clinicalpracticestandards临床实践标准Individualteampractice个体化操作实践Failuretoassesslinesite穿刺部位评估欠妥主要内容临床护理质量评价指标概述——定义临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。临床护理质量评价指标概述——意义1.科学:测量、统计、分析、考核2.持续改进护理质量临床护理质量评价指标概述——来源卫生厅卫生厅标准标准中山一院中山一院规章制度规章制度护理质量护理质量查房记录查房记录卫生部卫生部标准标准国际标准国际标准来源来源指标来源----国际标准JCAHO评审标准JCI评审标准JACHO简介JCAHO　(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations）美国医疗结构评审卫生组织认证联合委员会成立于1951年;美国最大医疗质量评审机构;制定并完善医院管理标准;权威性:财政补偿、医疗保险JCI简介JCI（JointCommissionInternational）国际卫生组织认证联合委员会JCAHO一个下属分支机构负责对美国以外的医疗机构进行评审评审专家：医疗、护理、行政管理、公共政策等国际专家JCI医院评审标准JCI标准内容：•国际病人安全目标•两大部分•第一部分以病人为中心的标准•第二部分医疗机构管理标准•14章•320条标准•1233条测量要素JCI---国际患者安全目标（IPSG）1.准确确认病人2.促进有效交流3.促进高危药物的安全管理4.确保正确的病人、正确部位、正确操作/手术5.降低医源性感染的风险6.降低病人因跌倒/坠床所致的伤害JCI--第一部分以病人为中心的标准1.可及和连贯的病人服务（ACC）2.病人与家属的权利(PFR)3.病人评估(AOP)4.病人治疗(COP)5.麻醉和手术治疗(ASC)6.药品管理和使用(MMU)7.病人与家属的教育(PFE)JCI--第二部分医疗机构管理标准1.质量改进与病人安全（QPS）2.医院感染的预防与控制（PCI）3.主管、领导和指导（GLD）4.设施管理与安全（FMS）5.员工资格与教育(SQE)6.交流与信息的管理(MCI)三级综合医院评审标准(2011版）评审标准简介共7章72节391条第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。第七章共6节37条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。内容简介第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价内容简介患者安全共10节29条护理管理与质量持续改进共5节63条等级医院评审标准--患者安全1.确立查对制度,识别患者身份2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误4.执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求5.加强特殊药物管理,提高用药安全6.临床”危及值”报告制度7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8.防范与减少患者压疮发生9.妥善处理医疗安全(不良)事件10.患者参与医疗安全等级医院评审标准—护理管理与质量持续改进1.确立护理管理组织体系2.护理人力资源管理3.临床护理质量管理与改进4.护理安全管理5.特殊护理单元质量管理与监测广东省卫生厅临床护理质量指标广东省卫生厅临床护理质量指标1.基础护理质量指标（共14项）2.重点专科护理质量指标（共8个专科）卫生厅指标—基础护理质量指标1.使用药物错误的发生例数（例）2.高危药物外渗的发生率（%）3.输血反应发生率（%）4.护士发生锐器伤的例数（例）5.PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）6.压疮发生率（%）7.医源性皮肤损伤发生率（%）8.失禁病人皮肤损伤发生率（%）卫生厅指标—基础护理质量指标9.患者跌倒发生率（%）10.患者走失发生率（%）11.患者误吸/误食/窒息例数（例）12.运送患者意外事件发生率（%）13.患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次14.深静脉血栓的发生例次卫生厅指标—重点专科护理质量指标1.新生儿/NICU护理质量指标2.血液净化护理质量指标3.糖尿病护理质量指标4.骨科护理质量指标5.助产专科护理质量指标6.急诊护理质量指标7.成人/综合ICU护理质量指标8.手术护理质量指标中山大学附属第一医院规章制度—护理分册护理质量持续改进查房记录(1)参照2010年《护理质量持续改进查房记录本》(2)把11个病区的《护理质量持续改进查房记录本》中记录的存在的问题及其频次进行统计用柏拉图进行分析护理质量持续改进查房记录柏拉图法简介1.意大利学者Vilfredo.Pareto在1906年首先提出2.从影响质量的多个因素中，迅速、准确找出主要因素3.“关键的少数和次要的多数”柏拉图法简介持续质量改进查房中发现的问题用药安全问题（包括储存、使用、用错3方面）用药安全1：药物储存方面用药安全2：药物使用方面病房管理方面患者安全方面临床护理质量评价指标建立及应用建立四部分患者安全质量指标用药安全指标基础护理质量指标专科护理质量指标临床护理质量评价指标及应用（1）临床护理质量评价指标（2）临床护理质量评价指标数据表填写说明（3）临床护理质量评价指标数据表1（4）临床护理质量评价指标数据表2（5）临床护理质量评价指标数据表3临床护理安全质量评价指标临床护理质量评价指标及应用一、基础护理质量评价指标二、专科护理质量评价指标ICU十大安全质量目标目标一、预防中心静脉导管(CVC)引发的导管相关性血流感染(CRBSI)目标二、提高患者管道安全目标三、提高危重症患者院内转运的安全性目标四、提高ICU护士执行抬高患者床头≥30°的依从性目标五、保证危重病人约束安全二、专科护理质量评价指标目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性目标七、严格执行手卫生目标八、防范与减少危重症患者压疮发生目标九、提高血管活性药物使用的安全目标十、执行危重症监护单的使用ICU十大安全质量目标评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）所有使用呼吸机的患者（有抬高床头禁忌症者除外）使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）=使用呼吸机患者卧位不正确发生人数所有使用呼吸机的患者总人数比率下降使用呼吸机患者抬高床头的禁忌症包括：血流动力学不稳定如低血容量导致的低血压、脊椎损伤等。50、患者口腔清洁合格率（%）所有ICU的住院患者患者口腔清洁合格率（%）=患者口腔清洁不合格发生人例次所有ICU患者总人数比率上升口腔清洁包括患者唇、牙龈和口腔黏膜、舌、牙齿、唾液的清洁×100%×100%成人/综合ICU专科护理质量指标评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注51、人工气道意外脱出率所有置入人工气道的病人单位时间内发生的人工气道意外脱出率=发生人工气道意外脱出总例次例数下降根据统计需要，“单位时间”可以为“月”、“季度”或者“年度”，以下同。52、泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（‰）所有放置尿管的病人泌尿道插管相关泌尿道感染发病率（‰）=尿道插管患者中泌尿道感染人数患者尿道插管总日数比率下降同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。使用人工气道停留总天数×100%×1000‰成人/综合ICU专科护理质量指标评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注53、血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率（‰）所有进行中心静脉插管的患者患者中心静脉插管总日数血管导管相关血流感染发病率（‰）=中心静脉插管患者中血流感染人数患者中心静脉插管总日数比率下降同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。54、呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（‰）所有使用呼吸机的患者呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（‰）=使用呼吸机患者人中肺炎的总人数患者使用呼吸机总日数比率下降同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。×1000‰×1000‰成人/综合ICU专科护理质量指标ICU护理质量指标数据库的建立日期在住人数新入人数使用呼吸机人数停留CVC人数留置尿管人数人工气道人数卧位不正确人数口腔清洁合格人数院发压疮人数发生VAP人数发生CRBSI人数发生CAUTI人数发生人工气道脱管人数1234ICU护理质量指标数据库的建立预防VAP集束护理指标日期正确的口腔护理正确吸痰声门下吸引保持足够的气囊压力正确床头抬高有效镇静每日唤醒发生人工气道脱管清除管道冷凝水胃残留量监测预防消化性溃疡预防深静脉血栓1234ICU护理质量指标的统计与分析ICU护理质量指标的统计与分析VAP发病率ICU护理质量指标的统计与分析CRBSI发病率ICU护理质量指标的统计与分析CAUTI发病率ICU护理质量指标的统计与分析机械通气卧位不正确率ICU护理质量指标的统计与分析口腔清洁合格率ICU护理质量指标的统计与分析院发压疮率ICU护理质量指标的统计与分析人工气道脱管率ICU护理质量指标的统计与分析48.937.2444.111.16.16.15.86.14.222.219.917.101020304050时间段发病率（‰）ＩＣＵ日感染发病率尿管相关泌尿系感染发病率动静脉插管血液感染发病率呼吸机相关下呼吸道感染发病率护理质量评价2008.9-2009.22009.3-2009.82009.9-2010.3国内外现状（CRBSI)1、LaurieBarclay.Evidence-BasedCatheter-CareProceduresMayReduceBloodstreamInfectionRate.AmericanJournalofCriticalCare,April20102、中心静脉导管相关性感染因素分析及护理研究进展.马俊;胡纨青.解放军护理杂志,2010年01期国外文献报道CRBSI发生率为1.1-3.9‰国内报道CRBSI发生率2.9-11.1‰国内外现状（VAP)[1]KlevensRM,EdwardJR,etal.Estimatinghealthcare-associatedinfectionsanddeathsinU.S.hospitals,PublicHealthRe