慢性肾脏病定义、分期及防治20130619

慢性肾脏病定义分期及防治梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科2020年3月16日主要内容CKD的定义和分期CKD进展的定义、识别和预后评估CKD进展和并发症的预防/治疗2002从DOQI到KDOQI指南:从终末期肾病到CKD全程管理NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2002;39(2Suppl1):S1-266...为提高所有肾病患者的预后,包括最早期的肾脏损害,各个进展阶段，到肾衰的患者...1999年NKF启动指南制定新篇章，即将指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病．Dfor“dialysis”waschangedtoDfor“disease”2002KDOQICKD定义和分期指南的目的：改善CKD患者预后K/DOQI工作组的目的是通过制定较早期肾脏病管理的临床实践指南来提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后……（指南）根本目的是提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后，以及降低发生肾脏病的风险。NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2002;39(2Suppl1):S1-266慢性肾脏病定义(chronickidneydisease,CKD)慢性肾脏病临床实践指南(K/DOQI)定义：肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)下降，可表现为以下任何一条：病理学检查异常肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常GFR60mL/(min·1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损伤证据CKD分期分期描述GFR[mL/(min×1.73m2)]1肾损伤，GFR正常或增加≥902肾损伤，GFR轻度下降60~893GFR中度下降30~594GFR严重下降15~295肾衰竭15(或透析)2005KDIGO修订CKD分期的目的：同样致力于改善CKD患者预后KDIGO成立的使命：改善全球CKD预后2004年11月KDIGO第一次国际研讨会探讨CKD定义和分期，2005年发表声明修订CKD分期：“Development,dissemination,andimplementationofclinicalpracticeguidelinesaremeanstoimproveoutcomesofCKD.”2.LeveyAS,etal.KidneyInt2005;67:2089-1001.修订后的CKD分期2.LeveyAS,etal.KidneyInt2005;67:2089-1001.提高了人群对CKD的关注制定了统一标准促进了专业交流有助于早期诊断、指导和规范不同阶段的治疗有利于制定相关的公共政策CKD指南的意义CKD指南的不足过度诊断预估发病率过高年龄相关功能性GFR降低缺少病因GFR计算公式不够准确，存在偏差不适用所有人群蛋白尿预后“Whatdoesn’tkillyou,makesyouaburden.”白蛋白尿是CKD转归的重要预测因素2009KDIGO伦敦研讨会：TheDebateShouldBeAboutPrognosisPrognosisCKD的主要转归？CKD检测有哪些进展(eGFR，白蛋白尿)？决定预后的主要因素是什么(eGFR，白蛋白尿，其他)？目前CKD分期标准是否需要增加与预后有关的因素？现有的CKD定义和分期是否应该修改？EckardtKU,etal.AmJKidneyDis2009;53:915-201.在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类2.在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR30,30-300,300mg/g）3.CKD3期分为2个亚期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）白蛋白尿(mg/g)3030-300300GFR分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰152009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一：在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期2009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之二：判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡在全因死亡的基础上增加心血管死亡，肾脏终点在终末期肾病（ESRD）的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤（AKI）2012KDIGO指南重新修订CKD定义和分期Definition:CKDisdefinedasabnormalitiesofkidneystructureorfunctionfor≥3monthswithimplicationsforhealth新定义加入“withimplicationsforhealth”，在于强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常，对于个体是否有意义。CKD诊断标准（以下任一表现持续＞3个月）肾脏损伤标志（一个或多个）白蛋白尿（AER≥30mg/24小时;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常组织学检测异常影像学检查结构异常肾移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2修正后的分期（CGA）CauseGFRCategories(ml/min/1.73m2)AlbuminuriaCategories(ACR,mg/g)DiabetesG1≥90A130HypertensionG260-89GlomDiseaseG3a45-59A230-299TransplantG3b30-44UnknownG415-29A3≥300etcG5152012年KDIGO指南修订CKD分期：“ClassifyCKDbasedoncause,GFRcategoryandalbuminuriacategory.”影响肾脏的系统性疾病（继发性肾病）原发性肾病（不存在影响肾脏的系统性疾病）肾小球疾病糖尿病，系统性自身免疫性疾病，全身性感染，药物，肿瘤（包括淀粉样变性）弥漫性，局灶性或新月体性增生性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病，微小病变小管间质性疾病全身性感染，自身免疫性疾病，结节病，尿酸，药物，环境毒素（铅，马兜铃酸），肿瘤（骨髓瘤）泌尿系感染，结石，梗阻CKD病因分类CKD病因分类影响肾脏的系统性疾病（继发性）原发性肾脏疾病（不存在影响肾脏的系统性疾病）血管性疾病动脉粥样硬化，高血压，缺血，胆固醇栓塞，系统性血管炎，血栓性微血管病变，系统性硬化症ANCA相关性血管炎（肾脏局限），纤维肌性发育不良囊肿性和先天性疾病多囊肾病，Alport综合征，Fabry病肾发育不良，髓质囊性病，足细胞病CKD按GFR分类GFR分类GFR（ml/min/1.73m2）解释G1≥90正常或增高G260～89轻度减退（相对年轻成人）G3a45～59轻度到中度减退G3b30～44中度到重度减退G415～29重度减退G5＜15肾衰竭CKD按白蛋白尿分类分级AER（mg/24h）ACR（近似等效）（mg/mmol）（mg/g）A1＜30＜3＜30正常～轻度增加A230～3003～3030～300中度增加A3＞300＞30＞300显著增加**包括肾病综合征，白蛋白排泄＞2200mg/24h（ACR＞2200mg/g，＞220mg/mmol）CKD按白蛋白尿分类（白蛋白尿和蛋白尿的关系）分级A1A2A3AER（mg/24h）＜3030～300＞300PER（mg/24h）＜150150～500＞500ACR（mg/mmol）（mg/g）＜3＜303～3030～300＞30＞300PCR（mg/mmol）（mg/g）＜15＜15015～50150～500＞50＞500尿试纸阴性～微量微量～++或更多尿试纸检测发现尿蛋白阳性作为CKD检测监控程序的一部分对患者行尿蛋白检查检测尿ACR尿液检查转诊至专科检查：如可能，行肾活检存在感染则行中段尿培养+药敏蛋白尿显著增加白蛋白尿中度增加继续常规观察在接下来的2个月内检测2次晨尿样本的ACR尿液混浊？重复尿试纸阳性？ACR300mg/g(30mg/mmol)?至少1次晨尿ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)?血尿？是是是是是否否否否否是否肾病诊治流程主要内容CKD的定义和分期CKD进展的定义、识别和预后评估CKD进展和并发症的预防/治疗CKD病人至少每年对GFR及白蛋白尿进行一次评估对高危人群，评估的频率应更高CKD进展的定义及识别CKD患者监控频率（次/年）GFR的小波动并不一定代表CKD进展CKD进展定义：GFR分级改变伴eGFR较基线下降≥25%快速进展定义为每年eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2在CKD进展患者寻找可逆进展因素CKD进展的定义及识别CKD发展模式图的演变预示CKD干预策略的转变--进展，但同时可逆转ConceptualModelforCKD——2002KDOQIGuidelinesConceptualModelforCKD(revised)——LeveyAS.Lancet2012判断CKD预后CKD致病因素GFR分期白蛋白尿分期其它危险因素及合并症：年龄，性别，种族，高血压，高血脂，吸烟，肥胖，心血管疾病，肾毒性药物等2012年KDIGO指南指导临床判断CKD预后不仅仅依靠GFR，较以往指南更具说服力且更详细。主要内容CKD的定义和分期CKD进展的定义、识别和预后评估CKD进展和并发症的预防/治疗2009KDIGO伦敦研讨会：IsCKDtreatable?CKD的治疗干预(subgroupanalyses)ReducingInfectionRiskImmunizationsImprovingPatientSafetyAccuratedrugdosing;avoidingNSAID,contrasttoxicity,phosphatebowelpreps2012KDIGO指南：CKD的治疗干预CKD治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后早期预防：避免CKD发生蛋白尿：定义和干预预后的靶点CKD早期预防针对人群：所有成年人目的：降低CKD发生风险措施：避免可能引起肾损伤的因素如：预防高血压、糖尿病等疾病发生LeveyAS,CoreshJ.Lancet.2012;379:165-80CKD早期预防LeveyAS,CoreshJ.Lancet.2012;379:165-80针对人群：CKD高风险人群高血压糖尿病临床心血管疾病有肾功能衰竭家族史年龄≥60岁措施：早期检测，尽早干预CKD早期预防建立CKD监测网络控制血糖、血压加强患者CKD教育应用ACEI/ARB类药物生活方式（戒烟、低盐、减轻体重、避免高蛋白饮食）避免引起AKI的因素生活方式蛋白质摄入建议给予GFR＜30ml/min/1.73m2的成人CKD患者适当教育，蛋白质摄入量为0.8g/