提高护理书写质量 防范护理纠纷

提高护理书写质量防范护理纠纷原因2002年9月1日开始医疗事故处理条例将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入病人有权复印的资料范畴内。目前我科的护理书写存在各种各样的问题，还未引起我们足够的重视。潜在法律问题。护理文件书写中潜在的法律问题体温单医嘱单流程单护理入院录转科记录单手术交接班记录单护理书写的基本要求书写要做到客观、真实、准确、及时、完整统一用蓝黑墨水书写使用中文和医学术语，通用的外文的症状、体征、疾病名称可以使用外文书写要求字迹清楚、语句通顺、标点符号正确如有错字，应使用原色笔在错字上划双线再签名，不得采用刮、粘、涂等方法护理书写的基本要求实习期间和未取得护士执业资格的护士应由本科室的执业护士审阅并签名。抢救危重病人未能及时完成的护理书写，须在抢救后6小时内完成补记。页码用阿拉伯数字表示体温单年月日第一天应写成2007-7-7，以后每页第一天为月-日，其余六天只写日即可。手术时间写10天，次日算第一天。手术后十天内行第二次手术的，则以分数表示，第一次手术的天数作为分母，第二次手术天数作为分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第二次手术在第一次手术十天后的则写1/2、2/2…体温单40-42℃之间写入院、出院、转科、手术、死亡等，用红笔书写其中入院、出院、分娩需记录具体时间到分钟。24小时制竖写。（九区转入）转床，转科的应及时填写。体温单有降温措施的应在30-60分钟后重测体温并画好降温体温。如体温超过体温单上的范围，可在上下界描记后，用同色笔标记↑↓。每周应记录体重，不能测体重时应注明原因“卧床”。灌肠后大便一次写成1/E，1-2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有两次大便。大便失禁或人工肛门用“※”表示。手术病人（直接从急症室送的）病人，入院时间写到手术室时间，体温、心律、血压、呼吸参考麻醉单房颤病人的心律需分开画心率和脉搏。医嘱单医嘱种类：临时医嘱和长期医嘱医嘱单种类：临时医嘱单和长期医嘱单内容：病人姓名、床号、病区、住院号、医嘱起始时间、医生、护士签名等医嘱单医嘱执行时间与医生开出医嘱的时间应有时间差，但一般在半小时内执行。凡需皮试的药物需等皮试结果出来后再在长期医嘱上签上执行时间和执行者。皮试需要双签名，不包括未取得护士执业资格的护士签名。凡外病区带入的管道，如：导尿管、气管插管等在医嘱中注明带入，再写上执行时间和签名。各种护理常规、快速血糖均需签名和执行时间医嘱单非护士执行的医嘱，不能由护士签执行时间和姓名，如，深静脉穿刺、腰穿等重整医嘱需医生再临时医嘱上开出医嘱，并由重整的医生签名，在备注处由查对护士签名。护理入院录入院评估表必需在本班内完成评估表上的入院诊断，可写本次住院的主要诊断有过敏史的应详细写明过明药物和过敏表现简要病史处写主诉，如头部外伤伴意识不清2小时入院。还要写症状、体症及阳性检查结果，急症室的处置情况，清醒病人要写明病人的自诉。房颤病人的心率和脉率应注意频率不应一致昏迷病人的表情填无法评估护理入院录皮肤处应填写皮肤是否完整和皮肤的颜色，如有褥疮要注明褥疮的大小、部位、程度使用呼吸机的病人呼吸节律处写机械通气，呼吸困难有，吸氧处写高频吸氧或机械通气。无咳嗽的病人可以不写痰液的性质和咳痰情况腹部：昏迷病人腹部写无法评估，肠鸣音应有填写，引流管特指腹部的引流管。食欲写目前的情况，昏迷病人写无法评估，进食可以缺项，饮食习惯写平时情况沟通、交流、表达等处，昏迷病人写无法评估流程单眉栏项目齐全、正确。诊断不能简写，如慢支。但可用英问缩写，如DM、COPD等。诊断修改后流程单上的诊断也要及时修改。病人姓名更改后应在流程单处注明修改原因，并写改××。每小时记录一次生命体症，如期间有变化，在病情记录处填写生命体症，并注明时间及处理结果RHY处填写心律，如：SR、AF、Af、AVB、PACE流程单在activity处填写：L表示左侧卧位、R表示右侧卧位、S表示仰卧位，↑表示床头抬高，ROMa表示主动运动。ETCO2微泵使用时记录具体使用时间，开始使用时写50/2表示接用50CC，走速2CC每小时。一次走完的药物直接写量即可。在medication处记录的同一组液体不可中英文混写，药物的简写如：头孢、丙氨酸、氧哌等不可使用在出量的记录处，早晨应统计每根引流管的量，画方格。并注明颜色、性质。流程单系统评估4小时一次，脑外伤病人的瞳孔应随时评估。如有异常变化，记录于护理病情记录处，写明出现的时间，报告医生的时间及处理（肌力无Ⅱ+写法）呼吸机的记录每天的首次记录应记录设置值和实际值，500/520表示设置潮气量为500毫升，实际为520毫升。RR类同。每天返回的特殊检查报告在报告栏内及时填写漏记录、漏项呼吸机模式与参数记录正确，见下表TimeModeRateVTFio2PIP/PEEPPeakFlowI-TimeP-SHighpressurelimitLowinsplimitLOWEXHVOLHum/temp8:00AC12/14500/52040%15/2401:23053l/MIN√/329:00psv2042040%/3133l/MIN√/3210:00SIMV+PSV6/13400/42040%15/2401:2133053l/MIN√/3211:00prvc12/15400/42040%15/2401:23053l/MIN√/3212:00PC12/1540040%/21.0“P-C133053l/MIN√/3213:0014:0015:0016:00病情记录处的填写存在问题时间不相对应病情的记录不及时，每天到下午写小结，应随时记录病情的变化和各种检查和治疗的准确时间，如高压氧、血液透析开始、结束时间等临时的或特殊用药使用要有具体时间，使用该药物的原因等，使用药物后药效的观察应写明时间差，具体出现药效时间病情记录处的填写存在问题字迹潦草未使用量化指标护理记录过于简单，千篇一律生化检查结果无记录，特别是急诊检查的结果，需要立即处理的，入低钾，应注明2.9mmol/L，再写临时补钾几克。血气分析写直接的结果，如代谢性酸中毒。具体报告写血气报告处病情记录处的填写存在问题首次入院记录在流程单处应记录病人的主诉、症状、急症室的处置、阳性的检查结果以及该疾病相关的阴性检查结果。如科后的处置情况病情记录重点为疾病相关的专科护理内容记录缺乏连续性（漏尿）体温单上潜在的法律问题时间记录不准确：同一事件的发生时间在体温单、麻醉单、医生病情记录单、护理记录单个不相同关键内容记录不全或无记录：血压、出入量记录不全、漏记体重、手术时间修改方式不正确医嘱单上潜在的法律问题执行时间不正确：护士执行时间在医生开出医嘱之前，或护士执行时间与医生开出的医嘱时间间隔过长执行口头医嘱，非抢救的情况下漏记现象：漏签字、代签字现象护理记录中潜在的法律问题存在主观判断问题：生命体症平稳，一般状况良好或术中出血与止血不当有关记录内容与实际不相符记录不及时：病情变化不及时记录；抢救后为在规定时间内完成护理记录记录不全面，重点不突出医护记录不相符：抢救后补记时间不统一等护理记录中潜在的法律问题护理措施后无评价字迹潦草、错别字、涂改或修正多处，在法律上降低护理病理的可信度和真实性防范对策加强学习，增强法律意识提高护士的业务素质，业务水平指定细则加强医护沟通，确保一致及时检查，及时更改加强质量控制新病人入院护理记录范例患者因车祸致伤头部伴意识不清3小时入院。患者今早上10时被汽车撞伤头部等处，当即意识不清，120送本院急症，头颅CT检查示：脑挫伤。予甘露醇125静滴，留置导尿、气管插管后于13时以脑挫伤收入本科。入科时患者意识昏迷，呼吸浅弱，面色紫绀，查血气分析示低氧血症，予气管插管接呼吸机。过程记录示范例患者14：20出现寒战，予加被保暖，测体温35.9度，报告值班医生，考虑输液反应，注意观察，并予苯海拉明20mg肌注。向病人做好解释工作，安抚病人….15：00测体温39度，医嘱予安乃近0.5肌注。…..