樊尚荣-2015年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南(续)-沙眼衣原体感染的诊断和治疗指南

书书书·标准·方案·指南·２０１５年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南（续）———沙眼衣原体感染的诊断和治疗指南ＣＤＣ２０１５ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣｈｌａｍｙｄｉａＴｒａｃｈｏｍａｔｉｓ樊尚荣，周小芳（编译）　　译者单位：５１８０３６广东省深圳市，北京大学深圳医院妇产科（樊尚荣）；安徽医科大学（周小芳）　　【关键词】　沙眼衣原体；诊断；治疗　　【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｃｈｌａｍｙｄｉａｔｒａｃｈｏｍａｔｉｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　　【中图分类号】Ｒ３７４１　【文献标识码】Ａ　ｄｏｉ：１０３９６９／ｊｉｓｓｎ１００７－９５７２２０１５２６００２　　樊尚荣，周小芳（编译）．２０１５年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南（续）———沙眼衣原体感染的诊断和治疗指南［Ｊ］．中国全科医学，２０１５，１８（２６）：３１３２－３１３３．［ｗｗｗｃｈｉｎａｇｐｎｅｔ］　　ＦａｎＳＲ，ＺｈｏｕＸＦ．ＣＤＣ２０１５ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｌａｍｙｄｉａｔｒａｃｈｏｍａｔｉｓ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＧｅｎｅｒａｌＰｒａｃｔｉｃｅ，２０１５，１８（２６）：３１３２－３１３３．１　青少年和成人沙眼衣原体（ＣＴ）感染１１　诊断　泌尿生殖道ＣＴ感染是美国最常见的传染性疾病，在≤２４岁人群中发病率最高。泌尿生殖道ＣＴ感染在妇女中可通过测试尿液或宫颈管或阴道拭子诊断。男性ＣＴ尿道感染可通过测试尿液或尿道拭子诊断。对有肛交的患者直肠ＣＴ感染可通过直肠拭子诊断。核酸扩增试验（ＮＡＡＴｓ）是美国食品药品管理局（ＦＤＡ）批准用于尿液或阴道拭子最敏感的诊断ＣＴ感染的方法。在一些已达到临床实验室改进修正案（ＣＬＩＡ）要求的实验室中，ＮＡＡＴｓ可用于检测ＣＴ直肠拭子标本。有研究表明患者自取样直肠标本与医生取样直肠标本在使用ＮＡＡＴｓ法检测时结果一致，且更易被接受。患者自取样直肠标本可作为医生取样直肠标本的替代方法。ＦＤＡ已批准某些ＮＡＡＴｓ检测液基细胞学标本ＣＴ。对ＣＴ感染患者还应测试其他性传播疾病（ＳＴＤ），如人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）、淋病和梅毒感染。１２　治疗　治疗被感染的患者可预防并发症和防止ＣＴ传播到性伴。治疗性伴有助于防止患者再感染和感染其性伴。ＣＴ常常和淋病奈瑟菌（ＮＧ）感染同时出现。对妊娠妇女需要防止ＣＴ传播到新生儿。一旦发现衣原体阳性，必须立即予以治疗。１２１　推荐方案　阿奇霉素１ｇ，单次顿服或多西环素１００ｍｇ，口服，２次／ｄ，共７ｄ。一项随机试验显示多西环素缓释片２００ｍｇ，口服，１次／ｄ，共７ｄ，其疗效与多西环素１００ｍｇ，口服，２次／ｄ，共７ｄ相同，且胃肠道反应更少，但花费较高。在治疗泌尿生殖道ＣＴ感染时多西环素缓释片２００ｍｇ，口服，１次／ｄ，共７ｄ可作为多西环素１００ｍｇ，口服，２次／ｄ，共７ｄ的选择方案。１２２　替代方案　红霉素碱５００ｍｇ，口服，４次／ｄ，共７ｄ或琥乙红霉素８００ｍｇ，口服，４次／ｄ，共７ｄ或氧氟沙星３００ｍｇ，口服，２次／ｄ，共７ｄ或左氧氟沙星５００ｍｇ，口服，１次／ｄ，共７ｄ。１２３　随访　除怀疑治疗依从性差、症状持续存在或再感染者外，不推荐对应用推荐方案或替代方案治疗的患者在完成治疗３～４周后进行随访评价疗效，不推荐在完成治疗３周内用ＮＡＡＴｓ检测衣原体。ＣＴ感染者应该在治疗后３个月复查。如不能在治疗后３个月复查，则应在初步治疗后１２个月内患者再次就诊时复查ＣＴ。１２４　性伴管理　对患者开始出现症状或诊断ＣＴ感染的前６０ｄ内接触的性伴进行检查和治疗ＣＴ感染。在患者和其性伴治愈前避免性接触。最后与患者接触的性伴，即使在６０ｄ前接触，也应给予检查和治疗。对不能来院检查的性伴，可提供给其抗生素进行流行病学治疗。但这种流行病学治疗原则不适用于男男同性性行为（ＭＳＭ）人群。对ＣＴ感染患者，应书面告知衣原体阳性要面临的问题、治疗的重要性及出现药物过敏或并发症（如男性睾丸痛或女性下腹痛）时就诊。并告知性伴在治疗后７ｄ内禁止性生活。ＣＴ感染患者治疗时携性伴就诊是确保性伴治疗的另一方法。２　妊娠期ＣＴ感染２１　推荐方案　阿奇霉素１ｇ，单次顿服。·２３１３·２２　替代方案　阿莫西林５００ｍｇ，口服，３次／ｄ，共７ｄ或红霉素碱５００ｍｇ，口服，４次／ｄ，共７ｄ或红霉素碱２５０ｍｇ，口服，４次／ｄ，共１４ｄ或琥乙红霉素８００ｍｇ，口服，４次／ｄ，共７ｄ或琥乙红霉素４００ｍｇ，口服，４次／ｄ，共１４ｄ。在妊娠期间禁用多西环素、氧氟沙星、左氧氟沙星和依托红霉素。在妊娠期应用阿奇霉素治疗ＣＴ感染是安全和有效的。２３　随诊　在治疗完成３～４周后复查评价疗效，所有确诊衣原体感染的孕妇需３个月后复查。２４　ＨＩＶ感染　ＨＩＶ阳性患者治疗方案与ＨＩＶ阴性患者相同。３　新生儿和儿童ＣＴ感染３１　新生儿ＣＴ眼炎　出生＜３０ｄ的新生儿结膜炎应考虑ＣＴ感染，如果母亲有ＣＴ感染史更提示新生儿眼炎由ＣＴ感染引起。尽管红霉素眼膏预防新生儿ＣＴ眼炎的疗效尚不清楚，但可有效预防ＮＧ眼炎的发生，应当使用。３１１　诊断　诊断ＣＴ眼炎的敏感方法包括培养和非培养测试〔例如直接免疫荧光法（ＤＦＡ），酶联免疫法（ＥＩＡ）和ＮＡＡＴｓ〕。标本必须包含结合膜细胞，而不仅仅是分泌物。诊断为ＣＴ感染不仅要治疗新生儿，也提示需要治疗患儿母亲和其性伴。标本需同时检测ＣＴ和ＮＧ。ＤＦＡ是ＦＤＡ批准的唯一一项用于结膜拭子标本ＣＴ感染的非培养测试方法。３１２　推荐方案　红霉素碱或琥乙红霉素５０ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１，分４次口服，共１４ｄ。３１３　替代方案　阿奇霉素混悬剂２０ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１，口服，１次／ｄ，共３ｄ。不主张单独局部采用抗生素治疗ＣＴ眼炎。应用全身治疗者不需要再局部用药。３１４　随诊　红霉素有效率约８０％，可能需要第２个疗程治疗。有报道称，以红霉素治疗周龄＜６周的婴儿，口服红霉素与婴儿肥大性幽门狭窄（ＩＨＰＳ）的发生有相关性。应对用红霉素治疗的婴儿进行随诊，观察有无ＩＨＰＳ的症状和体征。尚无证据表明阿奇霉素治疗新生儿眼炎的疗效，因此需随诊以确定疗效。同时也需要考虑ＣＴ肺炎可能。３１５　管理母亲和其性伴　对ＣＴ感染新生儿的母亲和其性伴也应该给予评价。３２　新生儿ＣＴ肺炎　新生儿ＣＴ肺炎通常发生在１～３个月婴幼儿，是一种亚急性肺炎。对年龄在１～３个月所有怀疑有肺炎的婴幼儿进行ＣＴ检测。新生儿ＣＴ肺炎主要表现包括：（１）重复发生的短促咳嗽和呼吸促迫；（２）Ｘ线检查显示肺充气过度和弥漫性浸润。血嗜酸粒细胞增多（≥４００个细胞／ｍｍ３）。患儿气促罕见，通常无典型发热。３２１　诊断　从鼻咽部采集标本检测ＣＴ。培养法是诊断ＣＴ肺炎的金标准。非培养法诊断鼻咽部ＣＴ感染的灵敏度低于眼部ＣＴ感染。美国ＦＤＡ仅批准ＤＦＡ测试用于鼻咽部ＣＴ感染，但其灵敏度及特异度均较培养法低。如果采集到气管吸出物或肺活检标本，均应检测ＣＴ。３２２　推荐方案　红霉素碱或琥乙红霉素５０ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１，分４次口服，共１４ｄ。３２３　替代方案　阿奇霉素２０ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１，１次／ｄ，共３ｄ。３２４　随诊　红霉素有效率约８０％，可能需要第２个疗程治疗。推荐对新生儿随诊以确定肺炎是否治愈，一些ＣＴ肺炎患儿在儿童期可能出现肺功能异常。３２５　管理母亲和其性伴　对ＣＴ感染患儿的母亲和其性伴也应该给予评价和按推荐的方案治疗。３２６　ＣＴ感染母亲分娩的新生儿　未治疗的ＣＴ感染母亲其新生儿有感染ＣＴ的高危因素，但并不推荐对这些新生儿应用抗生素预防，应严密监测和在症状发展时治疗。３３　儿童ＣＴ感染　围生期ＣＴ感染鼻咽部、泌尿生殖器官和直肠后，感染可持续２～３年。对性虐待儿童也应考虑ＣＴ感染的可能。３３１　诊断　ＮＡＡＴｓ可用于女童阴道和尿液标本检测，但不推荐用于男童和性器官以外的部位（直肠和口咽）。培养法仍是检测男童和性器官以外的部位（直肠和口咽）ＣＴ感染的首选方法。不推荐使用非培养法，如ＤＦＡ用于儿童ＣＴ感染的诊断。３３２　推荐方案　患儿体质量＜４５ｋｇ：红霉素碱或琥乙红霉素５０ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１，分４次口服，共１４ｄ。有关阿奇霉素治疗体质量＜４５ｋｇ的ＣＴ感染患儿的疗效及最佳剂量的研究资料有限。患儿体质量≥４５ｋｇ，年龄＜８岁：阿奇霉素１ｇ，单次顿服。患儿体质量≥４５ｋｇ，年龄≥８岁：阿奇霉素１ｇ，单次顿服或多西环素１００ｍｇ，口服，２次／ｄ，共７ｄ。３３３　随诊　必须在治疗２周后通过培养法确定疗效。欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍氥氥氥氥译者点评：２０１５年版指南对沙眼衣原体感染的诊断和治疗推荐更新较少。继续推荐ＮＡＡＴｓ作为金标准检测ＣＴ感染患者的部分标本。继续推荐患者在标准方案治疗后，无需在完成治疗３～４周后评价疗效，强调在完成治疗后３个月内复查ＣＴ。新增多西环素缓释片２００ｍｇ，口服，１次／ｄ，共７ｄ方案，其疗效与多西环素１００ｍｇ，口服，２次／ｄ，共７ｄ相似，可作为选择方案。妊娠期ＣＴ感染治疗中，将推荐方案中的阿莫西林治疗方案更改为替代方案，强调对所有确诊的ＣＴ阳性孕妇在治疗完成３～４周后复查评价疗效，同时在３个月内复查ＣＴ。治疗新生儿ＣＴ眼炎和肺炎的替代方案中增加了阿奇霉素的方案。新增儿童ＣＴ感染必须在治疗２周后通过培养法确定疗效。（原文见：《中国全科医学》杂志官网：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗｃｈｉｎａｇｐｎｅｔ）（收稿日期：２０１５－０８－１１）（本文编辑：贾萌萌）·３３１３·