2017年原发性肺癌治疗指南解读

2017年原发性肺癌诊疗指南汇总解读原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L1≥50%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）Nature:vol513,2014；CitiResearch,9December2014│378pages；原发性肺癌指南解读中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南2017.V1NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌（2017.V9）ESMO临床实践指南：晚期非小细胞肺癌的诊断，治疗和随访原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L1≥50%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）2017CSCO早期及局晚期原发性NSCLC的药物治疗治疗策略适应症化疗方案辅助化疗适宜手术的IIB期术后（1类）适宜手术的IIIA期术后（1类）含铂双药方案（长春瑞滨/紫杉醇/多西他赛/培美曲塞（非鳞癌）/吉西他滨+顺铂/卡铂）新辅助化疗IIIA期（T3-4N1肺上沟瘤）（2A类）临床N2（2B类）根治性同步放化疗不可手术的IIIA期（临床N2）（1类）不可手术的IIIB期（1类）不适宜手术的IIA-B期同步放化疗（2B类）（PS=0-1）顺铂+依托泊苷（首选）顺铂+紫杉醇顺铂+多西他赛顺铂/卡铂+培美曲塞（非鳞癌）单纯放疗或化疗、序贯化疗+放疗不可切除的IIIA期、IIIB期（1类）不适宜手术的IIA-B期放疗后（2A类）（PS=2）单纯化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+长春瑞滨序贯化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+培美曲塞（非鳞癌）2017NSCLCCSCOV1原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L1≥50%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）EGFR阳性晚期NSCLC一线治疗分层CSCONCCNESMO一线治疗PS0-3分基本策略:吉非替尼（1类）埃克替尼（1类）厄洛替尼（1类）阿法替尼（1类）治疗前确诊基因突变：厄洛替尼（1类）阿法替尼（1类）吉非替尼（1类）奥希替尼吉非替尼（I,A）厄洛替尼（I,A）±贝伐单抗（I,A）阿法替尼（I,A）可选策略：厄洛替尼、吉非替尼+化疗（交替或同步）（PS0-1分）（2A类）含铂双药化疗或含铂双药化疗＋贝伐珠单抗（非鳞癌）（2A类）化疗过程中确诊基因突变：继续完成原定化疗及维持治疗中断化疗，更换为EGFR-TKI2017NSCLCCSCOV1;2017NSCLCNCCNV9;2016NSCLCESMO第一、二代EGFR-TKIsvs化疗显著提高了PFS、ORR研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OSIPASSIII261一线吉非替尼vs.化疗71.2%vs.47.3%9.8vs.6.4（HR=0.48）18.8vs.17.7（HR=0.9,P=0.11）WJTOG3405III172一线吉非替尼vs.化疗62.1%vs.32.2%9.6vs.6.6（HR=0.52）35.5vs.38.8（HR=1.18,P=0.21）NEJGSG002III224一线吉非替尼vs.化疗73.7%vs.30.7%10.8vs.5.4（HR=0.30）27.7vs.26.6（HR=0.89,P=0.48）OPTIMALIII165一线厄洛替尼vs.化疗83%vs.36%13.1vs.4.6（HR=0.16）22.7vs.28.9（HR=1.04,P=0.68）EURTACIII174一线厄洛替尼vs.化疗58%vs.15%9.7vs.5.2（HR=0.37）19.3vs.19.5（HR=0.93,P=0.42）LUX-LUNG3III345一线阿法替尼vs.化疗56%vs.23%11.1vs.6.9（HR=0.58）28.2vs.28.2（HR=0.88,P=0.38）LUX-LUNG6III364一线阿法替尼vs.化疗66.9%vs.23.0%11.0vs.5.6（HR=0.29）23.1vs.23.5（HR=0.93,P=0.61）1.Mmsahiroetal.JCO2011;2.Mitsudomietal.LancetOncology2010;3.Maemondoetal.NEJM2010;4.Zhouetal.LancetOncol2010;5.Roselletal.LancetOncol2012;6.YangJCetal.ASCO2012;7.WuYL,etal.ASCO2013;三代EGFR-TKI或联合贝伐单抗较一/二代TKI显著改善PFS研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OSFLAURA（2017FDA批准一线）III556一线奥希替尼vs.吉非替尼/厄洛替尼未公布18.9vs.10.2（HR=0.46,P＜0.0001）NRvsNRJO25567（2016欧盟批准一线）II154一线厄洛替尼±贝伐单抗69%vs.64%16.0vs.9.7（HR=0.54,P=0.0011）NRvsNR1.Ramalingam,etalESMO2017;2.ParkK,etal.LancetOncol.2016May;17(5):577-89.分层CSCONCCNESMO二线治疗PS0-2分基本策略:局部进展：继续EGFR-TKI+局部治疗（2A类）奥希替尼（T790M+）（1类）寡转移：局部治疗+继续EGFR-TKI（IV,C）缓慢进展：继续EGFR-TKI（2A类）寡转移、脑转移或无症状转移（T790M-）局部治疗+继续EGFR-TKI系统转移：奥希替尼（T790M+）(III,A)快速进展：奥希替尼或含铂双药化疗（T790M+）（1类）含铂双药化疗（T790M-）（1类）伴有症状的多发转移（T790M-）参照无驱动基因突变的一线治疗检测PD-L1表达情况顺铂联合化疗（T790M-）可选策略：活检评估耐药基因入组临床研究一线使用奥希替尼治疗进展后寡转移、脑转移或无症状转移，继续奥希替尼±局部治疗伴有症状的多发转移参照无驱动基因突变的一线治疗检测PD-L1表达情况2017NSCLCCSCOV1;2017NSCLCNCCNV9;2016NSCLCESMOEGFR阳性晚期NSCLC二线治疗奥希替尼成为T790M阳性的EGFR-TKI耐受性NSCLC治疗的首选研究期别N线数实验设计ORRPFS（月）OS（月）AURA3III419二线奥希替尼vs化疗71%vs.31%（P＜0.001）10.1vs.4.4（HR=0.28,P＜0.001）NRvs.NRASPIRATIONII单臂176一线TKI进展后继续EGFR-TKIvs.停用EGFR-TKI66.2%14.1vs11.033.6vs.22.51.MokTSetal,NEJM2017;2.ParkK,etal.JAMAOncol.2016.分层CSCONCCNESMO三线治疗PS0-2分基本策略:单药化疗（2A类）参照无驱动基因突变的后续治疗/可选策略：单药化疗+贝伐（非鳞癌）（2A类）活检评估耐药基因根据不同进展模式参照二线治疗模式或个体化处理入组临床研究2017NSCLCCSCOV1;2017NSCLCNCCNV9;2016NSCLCESMOEGFR阳性晚期NSCLC三线治疗原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L1≥50%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）分层CSCONCCNESMO一线治疗PS0-3分基本策略:克唑替尼（1类）含铂双药化疗治疗前确诊ALK重排：艾乐替尼（优先）（1类）克唑替尼（1类）色瑞替尼（1类）克唑替尼（I,A）可选策略：含铂双药化疗±贝伐（非鳞癌）（2A类）化疗过程中确诊ALK重排：继续完成原定化疗及维持治疗中断化疗，更换为ALK抑制剂2017NSCLCCSCOV1;2017NSCLCNCCNV9;2016NSCLCESMOALK阳性晚期NSCLC一线治疗一/二代ALK-TKI取代化疗成为ALK阳性NSCLC的一线标准治疗研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）OS（月）PROFILE1014III343一线克唑替尼vs.化疗74%vs.45%（P＜0.001）10.9vs.7.0（HR=0.45,P＜0.001）NRvsNRASCEND-4III348一线色瑞替尼vs.培美曲塞+铂类72.5%vs50%16.6vs8.1(HR=0.55,P＜0.00001)NRvs.26.2(HR=0.73,P=0.056)ALEXIII303一线艾乐替尼vs.克唑替尼NRvsNR25.7vs10.4（HR=0.5,P＜0.0001）NRvsNR1.SolomonBJ,etal.NEJM2014.2.SoriaJC.etal.Lancet2017;3.分层CSCONCCNESMO二线及二线后治疗PS0-2分基本策略:局部进展、缓慢进展：继续克唑替尼±局部治疗（2A类）寡转移、脑转移或无症状转移局部治疗继续原ALK抑制剂更换为色瑞替尼、艾乐替尼或Brigatinib寡转移：局部治疗继续原ALK抑制剂快速进展：含铂双药化疗（2A类）伴有症状的多发转移更换为色瑞替尼、艾乐替尼或Brigatinib参照无驱动基因突变一线治疗检测PD-L1表达情况系统转移：推荐二次活检色瑞替尼（III，A）艾乐替尼（III，A）可选策略：含铂双药化疗＋贝伐（非鳞癌）（2A类）参加其他ALK抑制剂临床研究（2A类）2017NSCLCCSCOV1;2017NSCLCNCCNV9;2016NSCLCESMOALK阳性晚期NSCLC二线治疗艾乐替尼、色瑞替尼及布吉他滨成为克唑替尼耐受的ALK阳性NSCLC的二线治疗选择研究期别N线别实验设计ORR(%)PFS（月）NP28671II，单臂87二线艾乐替尼52%8.1NP28673II，单臂138二线艾乐替尼50%8.9ASCEND-5III231二线色瑞替尼vs培美曲赛或多西他赛45%vs8%（P＜0.0001）5.4vs1.6（HR=0.49,P＜0.0001）ALTAII222二线Brigatinib90mgqdvs.180mgqd45%vs55%9.2vs12.91.;2.;3.AliceTShaw,etal.LancetOncol2017;4.ScottNGetting,etal.LancetOncol2016原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L1≥50