肺癌中医临床路径及诊疗方案

肺癌中医临床路径一、肺癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为内科癌病之肺癌（TCD编码：BNA000）西医诊断：第一诊断为肺恶性肿瘤（ICD-10编码：C34.901）（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肺癌诊疗方案”（见附件）。肺癌临床常见证候：肺脾气虚证肺阴虚证气滞血瘀证痰热阻肺证气阴两虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肺癌诊疗方案”（见附件）。1．诊断明确，第一诊断为肺癌。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤28天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肺癌（TCD编码：BNA000）和肺恶性肿瘤疾病（ICD-10编码：C34.901）的患者。2.患者适合并接受中医治疗.3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、蛋白电泳。（3）心电图（4）肿瘤标志物（5）胸、腹部影像学检查（6）支气管镜及病理学检查2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描等。（八）治疗方案1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肺脾气虚证：健脾补肺，益气化痰（2）肺阴虚证：滋阴润肺，止咳化痰（3）气滞血瘀证：行气活血，化瘀解毒（4）痰热阻肺证：清热化痰，袪湿散结（5）气阴两虚证：益气养阴在以上辨证治疗的基础上，可以增加解毒散结的相关治疗。2．辨证选择中药注射液静脉滴注。3．针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法。4．中药外敷疗法：根据病情需要选择。5．推拿治疗：根据不同病情选用不同的治疗方法。6．其他疗法：根据病情需要选择泡洗、耳针等。7．内科基础治疗8．护理：辨证施护。（九）出院标准1．咳嗽、咯痰或咯血、胸闷、胸痛、乏力等症状缓解。2．病情稳定。3．初步形成个体化的治疗方案。（十）有无变异及原因分析1．治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。2．合并有脏器转移者，退出本路径。3．因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。二、肺癌中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肺癌（肺恶性肿瘤）（TCD：BNA000内科癌病，ICD10：C34.901）患者姓名：性别：年龄：岁职业：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院时间：年月日标准住院日≤28天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（第2天）住院第3~14天（第1周期）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□书写病历□开具常规检查、化验单□与患者或家属沟通，交代病情及注意事项□住院医师完成病历书写□上级医师查房确定中医药综合治疗方案（参照肺癌中医诊疗方案）□根据辅助检查结果，确定治疗方案及日期□向患者及家属交代治疗期间注意事项□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□调整中药处方1～2次□注意观察不良反应并及时采取相应的治疗措施重点医嘱长期医嘱□肿瘤科常规护理□分级护理□普食□中药治疗临时医嘱□入院检查血常规、尿常规、便常规。肝功能、肾功能、电解质血糖、血脂、蛋白电泳。心电图肿瘤标志物胸、腹部影像学检查支气管镜及病理学检查□其他检查长期医嘱□肿瘤科常规护理□分级护理□普食□中药内服长期医嘱□肿瘤科常规护理□分级护理□普食□中药内服（辨证施治）□中药注射剂临时医嘱□血常规□心电图□中医药特色治疗（可选）□中药穴位贴敷治疗□中药泡洗□针灸主要护理工作□入院介绍□指导患者进行相关辅助检查□按照医嘱执行诊疗护理措施□观察患者病情变化□指导陪护工作□定时巡视病房□观察患者病情变化□指导陪护工作□定时巡视病房病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间住院第15-27天（第2周期）住院第28天主要诊疗工作□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□调整中药处方1～2次□疗效、预后与出院评估□上级医师查房，根据复查（血常规、肝肾功能、心电图等）结果，确定患者是否可以出院□住院医师完成出院记录、病案首页等□向患者交代出院后的注意事项，如复查时间、门诊随诊、下一周期治疗时间重点医嘱长期医嘱□肿瘤科常规护理□一～三级护理□普食□中药内服□中药注射剂□中医药特色治疗（可选）□中药穴位贴敷治疗□中药泡洗□针灸临时医嘱□血常规□肝肾功能□肿瘤标志物□心电图长期医嘱□停用长期遗嘱临时医嘱□出院带药□门诊随访主要护理工作□观察患者病情变化□指导陪护工作□定时巡视病房□协助患者办理出院手续□出院指导，指导出院带药的煎法服法病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名附件：肺癌诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参考中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。1病理学诊断无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊断：1、肺手术标本经病理、组织学证实者；2、行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发支气管肺癌者；3、颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者；4、经尸检发现肺有癌灶，组织学诊断符合原发支气管肺癌者。2细胞学诊断痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可以确立。须注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。3临床诊断符合下列各项之一者，可以确立临床诊断：1、X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内（2－3个月）逐渐增大者，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性病变者；2、节段性肺炎在短期内（一般为2－3个月）发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者；3、上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者，如：邻近骨破坏、肺门或/和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹(排除结核和主动脉病变后)和颈部交感神经节（排除手术创伤后）、臂丛神经、膈神经侵犯症等。肺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断肺癌的金标准。（二）证候诊断1．肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便溏，舌质淡苔薄，边有齿痕，脉沉细。2．肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶哑，舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄，脉细数。3．气滞血瘀证：咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄，脉弦或涩。4．痰热阻肺证：痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆，舌质红、苔厚腻、或黄，脉弦滑或兼数。5．气阴两虚证：咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热、午后潮热、手足心热、有时心悸，舌质红苔薄或舌质胖有齿痕，脉细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1.肺脾气虚证治法：健脾补肺，益气化痰。推荐方药：六君子汤加减。生黄芪、党参、白术、茯苓、清半夏、陈皮、桔梗、生苡仁、川贝、杏仁等。2.肺阴虚证治法：滋阴润肺，止咳化痰。推荐方药：麦味地黄汤加减。麦冬、生地黄、牡丹皮、山萸肉、五味子、盐知母、浙贝母、全瓜蒌、夏枯草等。3.气滞血瘀证治法：行气活血，化瘀解毒。推荐方药：四物汤加减。当归尾、赤芍、仙鹤草、苡仁、夏枯草、元胡、贝母、莪术等。4.痰热阻肺证治法：清热化痰，袪湿散结。推荐方药：二陈汤加减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、生苡仁、杏仁、瓜蒌、黄芩、苇茎、金荞麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等。5.气阴两虚证治法：益气养阴。推荐方药：沙参麦门冬汤加减。生黄芪、沙参、麦门冬、百合、元参、浙贝、杏仁、半枝莲、白花蛇舌草等。6.对症加减咳嗽：加杏仁、桔梗、贝母、紫菀、甘草等。咳血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭等。胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、白屈菜、白芷、徐长卿等。胸水：加葶苈子、茯苓、猪苓、龙葵、车前草、椒目等。发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。7.辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用2～3味具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、白石英、半枝莲、半边莲、鱼腥草、金荞麦等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用益肺清化膏/颗粒、金复康口服液、鹤蟾片、威麦宁胶囊、康莱特软胶囊、紫龙金片、消癌平片、金水宝胶囊、百令胶囊、养正消积胶囊等。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、艾迪注射液、复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、消癌平注射液等。（四）外治法根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。（六）其他疗法可根据病情选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等，也可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如射频肿瘤治疗仪等。（七）内科基础治疗主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考《临床诊疗指南——肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）拟订。（八）护理包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1．中医证候观察中医药治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况。评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状、（1）轻度、（2）中度、（3）重度，治疗情况根据根据症状出现的情况记录。详见附件1。评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）显效：症状消失，或症状积分减少≥2/3有效：症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3无效：症状无减轻或减轻＜1/32．生存质量观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。评定指标：卡氏评分，详见附件2。评价方法：治疗前后症评分情况比较显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高10分以上：稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降3．客观疗效观察中医药治疗对患者的瘤体变化。评定标准：a．目标病灶的评价CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。SD病变稳定（stabledisease）：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD，。b．非目标病灶的评价：CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。IR/SD未完全缓解（incompleteresponse）/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。（二）评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：1．中医证候中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》的肺癌中医证候标准进行评价，详见附件32．生存质量主要采用KPS评分评价，也可以通过观察美国肺癌生存质量量表（FACT－L4.0版）、ECOG评分等作为参考。详见附件3、4。3．客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价，详见附件5。4．化验指标血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。附件1．症状分级量化症状轻（1分）中（2分）重（3分）咳嗽白天间断咳嗽，不影响正常生活介于轻度和重度之间昼夜咳嗽频繁或阵咳影响工作