骨与软组织的感染

骨与软组织的感染影像教研室温继军化脓性骨髓炎好发于儿童和少年，男性较多，常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致以胫骨、股骨、肱骨和桡骨多见感染途径有三①血源性，最多见，占90％②外源性（外伤性）：开放性骨折或火器伤进入③直接蔓延急性化脓性骨髓炎临床与病理临床表现主要是①发病急、高热和明显中毒症状和深部疼痛②患肢活动障碍和深部疼痛③局部红肿和压痛血源性化脓性骨髓炎多见于长骨，最先累及干骺端，以后可以向周围蔓延脓肿蔓延的途经①直接向髓腔延伸②破坏骨皮质，沿骨膜下蔓延，形成骨膜下脓肿③骨膜下脓肿经哈氏管进入骨髓腔④骨膜下脓肿破溃，形成软组织脓肿，可穿破皮肤形成瘘管⑤在成年人，脓肿可侵入关节引起化脓性关节炎⑥在儿童，骨膜下脓肿穿破关节囊形成化脓性关节炎急性化脓性骨髓炎感染途径示意图急性化脓性骨髓炎X线表现主要表现：骨质破坏、骨质增生、死骨形成发病2周内（早期），骨骼无明显变化，可见一些软组织改变：①肌间隙模糊或消失②皮下组织与肌间的分界模糊③皮下脂肪层内出现致密的条纹影，靠近肌肉部分呈纵行排列，靠外侧者则呈网状。变化较为广泛，系软组织充血、水肿所致急性化脓性骨髓炎X线表现发病2周后可见骨骼的改变①干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松②形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊③骨质破坏累及整个骨干，小的破坏区融合成大破坏区。骨皮质破坏，有时可引起病理性骨折急性化脓性骨髓炎X线表现④骨膜下脓肿刺激形成骨膜增生，可形成包壳，与病变范围一致⑤死骨形成：(骨膜掀起和血栓性动脉炎，使骨皮质血供发生障碍），为沿骨长轴的长条形死骨，与周围骨质分界清楚，且密度甚高⑥侵犯软组织形成窦道，可见死骨经瘘管排出⑦骨质增生修复，破坏区周围骨质密度增高急性化脓性骨髓炎早期软组织肿胀急性化脓性骨髓炎同一患儿10天后，出现小点状骨质破坏急性化脓性骨髓炎A近侧虫蚀状骨质破坏B两周后，范围加大，涉及全骨干，但不侵犯骨骺，骨干明显增粗急性化脓性骨髓炎股骨中下段骨膜增生急性化脓性骨髓炎骨膜增生急性化脓性骨髓炎CT表现CT能很好地显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨能发现X线片不能显示的小破坏区和小的死骨肱骨急性骨髓炎肱骨急性骨髓炎CT骨质破坏股骨急性骨髓炎股骨急性骨髓炎CT髓腔内可见小死骨，骨干周围花边状骨膜增生急性化脓性骨髓炎MRI表现在确定髓腔侵犯和软组织感染的范围方面，MRI优于常规X线和CT胫骨急性骨髓炎MRI急性化脓性骨髓炎鉴别诊断本病的特点是急性起病，患肢大范围间断性的骨质破坏和一定程度的骨增生，不同程度的骨膜增生和死骨虽然是以骨质破坏为主，但修复与骨质增生已经开始，在骨质破坏周围有骨质密度增高现象慢性化脓性骨髓炎临床与病理急性化脓性骨髓炎治疗不当，引流不畅，留下脓肿及死骨转为慢性化脓性骨髓炎临床急性期过后，有时仍可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发，主要是因为脓腔或死骨的存在。细菌积存于死骨中，死骨又没有血液循环，抗生素治疗无效慢性化脓性骨髓炎X线表现①以修复表现为主，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象②骨膜增生明显，并同骨皮质融合，呈分层状，外缘呈花边状。使骨干增粗，轮廓不整③骨内膜增生，使骨髓腔狭窄甚至闭塞④脓肿内死骨块、骨瘘管形成。为沟通骨脓肿与软组织的透亮带⑤病理性骨折骨质增生死骨形成死骨包壳慢性化脓性骨髓炎死骨形成去除后骨不连髓腔闭塞广泛的点状破坏骨膜增生慢性骨髓炎慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏与死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，骨髓腔沟通如骨髓腔硬化仍不消失，虽然长期观察认为病变已静止，当机体抵抗力降低时仍可突然复发化脓性骨髓炎特殊表现慢性骨脓肿：X线表现为长骨干骺端中心部位的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘较整齐，周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨，多无骨膜增生，也无软组织肿胀或瘘管硬化型骨髓炎：少见，特点为骨外膜与骨内膜都明显增生。局部密度很高，骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不整慢性化脓性骨髓炎局限性骨脓肿慢性化脓性骨髓炎硬化性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎鉴别诊断由于抗生素的广泛应用，细菌毒力较低或耐药菌株的增加，典型、严重、长期不愈的慢性骨髓炎已很少见常有多种不典型的X线表现。如感染仅限于骨膜下，则表现为骨膜增生，而无明显破坏骨结核是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病多发生于儿童和青年。原发病灶主要在肺部结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺和干骺端或关节滑膜而发病骨关节结核是由结核杆菌引起的一种特殊的慢性炎症X线、CT、MRI均可用于骨关节结核的诊断骨关节结核可发生于全身各处骨关节，特别容易引起软骨的破坏骨关节结核可引起明显的破坏，也可有不同程度的增生硬化骨结核临床与病理临床发病经过缓慢，多为单发局部可有肿、痛和功能障碍病理成分可分为：渗出性病变为主型，以大量巨噬细胞或中性细胞为主要表现增殖性病变为主型，以形成多个结核结节为特征干酪样坏死为主型，大片组织坏死，常伴有不同程度的钙化长骨结核骺和干骺端是结核在长骨中的好发部位。好发于股骨上端、尺骨近端及桡骨远端干骺端结核病灶内干酪坏死物可形成脓肿关节活动不灵，肿胀，酸痛长骨结核X线表现骨质破坏：骨松质内局限性类圆形、边缘较清楚的透亮区，邻近无明显骨质增生现象“泥沙”状死骨：在骨质破坏区密度不高，边缘模糊的小碎片状死骨病变早期，即可见骨质疏松病变侵入关节，形成关节结核病灶可破坏骨皮质和骨膜，穿破软组织而形成瘘管，并引起继发感染，此时则可出现骨质增生和骨膜增生骨结核胫骨干骺端结核桡骨干结核跟骨结核颅骨结核肋骨结核骨干结核少见，可发生于短骨或长骨侵犯短骨的多发于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、指(趾)骨，常为多发初期改变为骨质疏松，继而在骨内形成囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，故又有骨囊样结核和骨“气鼓”之称桡骨骨干结核骨结核骨气鼓死骨掌骨多发骨结核脊椎结核以腰椎多见，约占骨关节结核的40％临床表现为疼痛和脊柱变形病变好累及相邻的两个椎体，附件较少受累椎体结核分为边缘型和中心型，主要引起骨松质的破坏脊椎结核X线表现骨质破坏：中心型脊椎结核引起椎体楔形变，脊柱后突椎间隙变窄：椎体上下缘及软骨板破坏椎体互相嵌入脓肿形成：病变在破坏骨质时可产生大量干酪样物质流入脊柱周围软组织中而形成冷性脓肿。冷性脓肿较久可有不规则形钙化腰椎结核形成腰大肌脓肿胸椎结核形成椎旁脓肿颈椎结核形成咽后壁脓肿胸椎结核椎旁脓肿形成腰椎结核椎间隙变窄腰椎结核椎体互相嵌入胸椎结核脊柱后突畸形颈椎结核椎前脓肿第四颈椎压缩关节结核髋关节间隙明显变窄，关节面毛糙，关节邻近骨质疏松，周围软组织肿胀。腰椎结核腰大肌脓肿愈合后钙化胸12椎体结核胸10、11椎体结核，有椎旁脓肿骨结核鉴别诊断长骨干骺端结核应与慢性骨脓肿鉴别，前者破坏区常跨越骨骺线侵犯骨骺，边界模糊周围无骨质增生硬化，患肢有骨质疏松脊椎结核有时需与椎体压缩性骨折鉴别，前者的主要X线表现是椎体骨质破坏，变形，椎间隙变窄或消失和冷性脓肿的出现。后者有明确的外伤史，椎体仅表现压缩楔状变形，无骨质破坏，椎间隙不变窄骨结核鉴别诊断骨结核为一种比较慢性进展的骨感染，好侵犯邻近软骨(骺软骨、关节软骨)以相对比较局限的骨质破坏，患肢持续性骨质疏松为其特征，部分病变可合并冷性脓肿形成腰椎结核腰椎结核第五腰椎结核CT重建第五腰椎结核CT重建腰椎结核CT腰椎结核CT