骨关节炎 影响及治疗策略

P6骨关节炎影响及治疗策略大纲2骨关节炎概述•诊断•评估（疼痛评分和患者区隔）骨关节炎的治疗非选择性COX抑制剂——洛索洛芬钠最新各大相关指南推荐的NSAIDs用药策略骨关节炎•骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种最常见的关节疾病。是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。3卫法泉.骨性关节炎诊治（讨论指南）.第三届浙江省疼痛学术研讨会资料汇编.2010.11750总体40岁60岁以上8075岁以上骨关节炎的患病率（%）中国不同人群骨关节炎的患病率15骨关节炎发病率高，就医率低中国的就医率仅为15%，其中有5%疼得受不了才去就医5中国OA的患病情况16.5%30.2%37.9%47.5%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%40-49岁50-59岁60-69岁≥70岁确诊标准：X线KellgrenLawrence分级在Ⅱ级以上作为原发性骨关节炎的确诊标准患病率刘鹏,等.吉林医学2012,33(12):2576.5骨关节疾病负担骨关节炎是1990年世界第十大非致死性负担1是世界第四大劳动力丧失的原因1被称为“不死的癌症”骨关节炎导致的躯体功能受限使80%的患者日常生活不同程度受限2其中25%的患者不能维持正常生活2最终致残率达53%31。。Theburdenofmusculoskeletalconditionsatthestartofthenewmillennium:reportofaWHOTechnicalReportSeries919.WorldHealthOrganization:Genevawhqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_919.pdf.AssessedApril21,2005.3。中老年人群骨关节炎的流行病学特征中国临床康复2005.38(9):133-135骨关节炎(OA)概述最常见的慢性关节疾病患病率不断增加：•人口老龄化•肥胖疼痛与功能障碍对许多生化标记缺乏足够认知确诊往往太晚，以致丧失治疗时机BijlsmaJW,etal.Lancet.2011;377(9783):2115-26.中国OA的患病情况——年龄分布（以膝OA为例）有症状的膝骨关节炎患病率TangX,etal.ArthritisRheumatol.2015Oct16.doi:10.1002/art.39465中国健康和退休纵向研究(CHARLS)是一项基于全国人口的在中国退休人群中的纵向调研。2011-2012年在中国150个随机选择的县中采访45岁以上的人及其配偶。征募了总计17708名受试者。培训健康专业人员挨家挨户管理调研问卷，包括社会人口统计学因素、社会经济学因素以及病史。参与者被问及在访谈时是否有膝部疼痛，其是否曾被医生诊断为关节炎。若受试者对于这两个问题的回答均为是，则定义其患有症状性膝OA。中国OA的患病情况——区域分布（以膝OA为例）TangX,etal.ArthritisRheumatol.2015Oct16.doi:10.1002/art.3946510OA的诊断标准骨关节炎诊治指南中华骨科杂志,2007;27(10):793-6.新技术引导新观念新影像技术：MRI等关节镜分子生物学疼痛，做为OA最主要的症状，对患者的生活质量包括躯体功能和心理指标都有着重要的影响！AltmanRD.Earlymanagementofosteoarthritis.AmJManagCare.2010;16SupplManagement:S41-7.骨关节炎疼痛：明显降低躯体功能•前瞻性队列研究•共3907例50岁以上的社区居民入选•随访3年JinksC,JordanK,CroftP.Osteoarthritisasapublichealthproblem:theimpactofdevelopingkneepainonphysicalfunctioninadultslivinginthecommunity:(KNEST3).Rheumatology(Oxford).2007;46(5):877-81.10.33.3SF-36评分下降平均值新发膝关节疼痛患者（n=501）膝关节疼痛对躯体功能的影响无膝关节疼痛患者（n=1558）疼痛是骨关节炎患者致残的最重要的因素之一CreamerP,Lethbridge-CejkuM,HochbergMC.Factorsassociatedwithfunctionalimpairmentinsymptomatickneeosteoarthritis.Rheumatology(Oxford).2000;39(5):490-6.疼痛（Pain）肥胖（Obesity）躯体功能障碍(Helplessness)骨关节炎患者致残的三个最主要的因素随着症状加重，经济负担逐渐增加GuptaS,HawkerGA,LaporteA,etal.Theeconomicburdenofdisablinghipandkneeosteoarthritis(OA)fromtheperspectiveofindividualslivingwiththiscondition.Rheumatology(Oxford).2005;44(12):1531-7.OA的成本与WOMAC评分的关系1.046*1.197**1.759**2.167**3.416**15-2425-3435-4445-5455WOMAC评分与对照组比较，*p=0.21，**p0.0001经济负担1.00015OA的诊断与评估流程骨关节炎诊治指南.中华骨科杂志,2007;27(10):793-6.疼痛评估——视觉模拟评分法•“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛•4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910•一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。骨科常见疼痛的处理专家建议中华骨科杂志,2008;28(1):78-81.疼痛评估——语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛骨科常见疼痛的处理专家建议中华骨科杂志,2008;28(1):78-81.疼痛评估——Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。骨科常见疼痛的处理专家建议中华骨科杂志,2008;28(1):78-81.大纲20骨关节炎概述•治疗流程和方法•NSAIDs药物治疗策略骨关节炎的治疗非选择性COX抑制剂——洛索洛芬钠最新各大相关指南推荐的NSAIDs用药策略骨关节炎治疗方法概要（多学科综合治疗）非手术治疗手术治疗非药物治疗药物治疗病人教育自我保健心理辅导减肥关节活动度训练肌力强化训练辅助支具物理疗法职业疗法针刺疗法口服：止痛药NSAIDs阿片类氨基葡萄糖外用：关节内注射激素透明质酸关节清理术关节镜截骨术骨软骨移植术软骨细胞移植术人工关节置换术干细胞组织工程基因治疗NSAIDs分类：按COX的选择性分类类别特点药物特异性COX-1抑制剂只抑制COX-1，对COX-2没有活性小剂量阿司匹林COX非选择性抑制剂同时抑制COX-1和COX-2洛索洛芬钠，布洛芬，异恶嗪，萘普生，双氯芬酸钠，吲哚美辛，吡罗昔康，高剂量阿司匹林选择性COX-2抑制剂在抑制COX-2的同时并不明显抑制COX-1，但在较大剂量时也抑制COX-1美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮，依托度酸特异性COX-2抑制剂只抑制COX-2，对COX-1没有活性塞来昔布、罗非昔布22LipskyLP,etal.JRheumatol.1998;25(12):2298-303-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.53.03.51NS-398***美洛昔康依托度酸双氯芬酸扎托洛芬洛索洛芬-SRS*6-MNA**布洛芬吲哚美辛阿司匹林奥沙普嗪23各种NSAIDs的COX选择性COX-2SelectiveCOX-1SelectiveAmend:KawaiS.InflammRes1998;47(Suppl2):S102-6.洛索洛芬SRS*洛索洛芬活性代谢产物**萘丁美酮活性代谢产物***未上市(log10IC50COX-1/COX-2)不同人群的骨关节炎治疗策略McAlindonTE,etal.OsteoarthritisCartilage.2014;22(3):363-88.COX-2抑制剂心血管副作用发生机制25VaneJR,Science.2002;296(5567):474-5.花生四烯酸磷脂PGF2αPGE2PGI2PGD2TXA2抗凝促凝动态平衡环氧化酶（COX）COX-2抑制剂特异性COX-2抑制剂心血管安全性主要事件Aug2001:与COX-2抑制剂相关的心血管事件发表(MukherjeeetalJAMA2001)–至今还有许多相关报道发表Apr2002:美国FDA要求罗非昔布在说明书中增加心血管危险性警告Sep2004:APPROVe研究显示罗非昔布增加心血管副作用Dec2004:APC癌症治疗试验显示塞来昔布组患者的心血管风险高于安慰剂组。Feb2005:APPROVe,APC,CABG研究的结果在网上发布(NENGlJMed2005)EUEMA宣布关于COX-2抑制剂的若干管理措施，同时认为现有资料显示COX-2抑制剂药物都有心血管不良反应；心血管不良反应发生几率与药物使用的剂量和疗程有关。USFDA举行回顾整个COX-2抑制剂的专家委员会会议，结果认为心血管安全性问题不止局限于罗非昔布，而是昔布类的共效应Apr2005:USFDA基于心血管安全性和致死性皮肤过敏要求伐地考昔撤出市场要求塞来昔布和18种传统NSAID的药品包装盒和说明书上加上黑框标记的心血管和胃肠道危险性警示26长期使用选择性COX-2抑制剂的关节炎患者心血管危险因素升高大于使用非选择性COX抑制剂的患者*p0.05,**p0.01,***p0.001vs.基线;#p0.05vs.对照组;†p0.05vs.非选择性COX抑制剂组.BhosaleUA,etal.JBasicClinPhysiolPharmacol.2015;26(1):73-9.这是一项前瞻性比较研究，共入组110例关节炎患者，分为对照组（n=34），非选择性COX-Is组（n=40）和选择性COX-2-Is三组，随访12个月的BMI、BP和实验室数据，旨在评估关节炎患者使用COX-Is后的CV风险。长期使用选择性COX-2抑制剂的关节炎患者心血管事件风险大于使用非选择性COX抑制剂的患者BhosaleUA,etal.JBasicClinPhysiolPharmacol.2015;26(1):73-9.ap0.01vs.对照,bp0.05vs.非选择性COX抑制剂,cp0.05vs.对照.10年心血管事件风险百分率这是一项前瞻性比较研究，共入组110例关节炎患者，分为对照组（n=34），非选择性COX-Is组（n=40）和选择性COX-2-Is三组，随访12个月的BMI、BP和实验室数据，旨在评估关节炎患者使用COX-Is后的CV风险。COX-2抑制剂在美国人群中的医源性影响（1999-2003）VaithianathanR,etal.DrugSaf.2009;32(4):335-43.OR值纳入来自1999-2003年医疗费用调查的成年调