病毒性感染性腹泻

病毒性感染性腹泻Viralinfectingsdiarrhea腹泻正常人一般每日排便一次,。个别人每日排便2～3次或每2～3日一次。粪便的性状,成形，黄褐色。正常每日排出粪便的平均重量为150～200克，含水分为60％～75％。腹泻（diarrhea）是一种常见症状，指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化道食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大于200克，其中粪便含水量大于80%，则可认为是腹泻。在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每人每年0.5－2.0次。在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症的发病率远远超出该数值。成人腹泻症发病情况腹泻的分类按时间分：急性腹泻慢性腹泻按病原学分：感染性腹泻非感染性腹泻按发病机理分：渗出性腹泻渗透性腹泻分泌性腹泻小肠运动异常其他原因所致腹泻感染性腹泻•由病原微生物及其产物感染肠道所引起的以腹泻为主的一组肠道传染病•是全球重大公共卫生问题之一•引起胃肠道感染的病原体可以是病毒、细菌、真菌或寄生虫•以病毒和细菌引起者最常见•病毒性腹泻已成为许多国家有症状肠道感染最常见的原因细菌病毒真菌寄生虫感染性腹泻病原体的种类FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家细菌不明原因轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其他细菌腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒不明原因欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布我国卫生部公布4年感染性腹泻发病情况2005年2004年2003年2002年病种发病数死亡数发病数死亡数发病数死亡数发病率（1/10万）发病数死亡数发病率（1/10万）霍乱9734244124510.018266550.0497细菌性和阿米巴性痢疾45654113749787914146545923534．517848520323436．2321其他感染性腹泻病5441495841197775——————病毒感染性腹泻又称病毒性胃肠炎是由肠道内病毒感染所引起以呕吐、腹泻、水样便为主要临床特征的一组急性肠道传染病。可出现发热、恶心、厌食、腹痛等中毒症状发生于各年龄组，婴幼儿多见免疫力正常者病程呈自限性病毒感染性腹泻病原学经消化道传播引起人类疾病的病毒很多，最常见的是肠道病毒及急性胃肠炎的相关病毒。人类肠道病毒包括：1.脊髓灰质炎病毒2.柯萨奇病毒3.埃可病毒4.新型肠道病毒肠道病毒其显著的致病特点是病毒在肠道中繁殖却很少引起肠道疾病。急性胃肠炎病毒大多数的急性胃肠炎由病毒引起。病毒性胃肠炎的病毒主要包括1.轮状病毒2.诺沃克病毒3.肠道腺病毒A组轮状病毒感染最常见，是引起6-24月婴幼儿胃肠炎的主要病原体，占病毒性胃肠炎的80%以上，是导致婴幼儿死亡的主要原因之一。肠道腺病毒40、41、42三型已证实是引起婴儿病毒性腹泻的第二位病原体。因腹泻而住院治疗的病人中15%是腺病毒引起。诺沃克病毒是世界上引起急性病毒性胃肠炎爆发流行最主要的病原体之一，在美国约有85%以上的急性非细菌性胃肠炎的爆发与该类病毒有关。轮状病毒Rotavirus病毒形态􀂂病毒颗粒呈球圆形，双层衣壳，无包膜。􀂂每层衣壳呈二十面体对称，外壳辐射呈轮状。􀂂双链RNA病毒，分11个节段。病毒颗粒的分类电镜下观察患者粪便标本常有3种类型的病毒颗粒：光滑型颗粒：结构完整，直径为75nm，表面光滑，具有感染性；粗糙型颗粒：病毒颗粒丢失外壳，直径为50nm，暴露出车轮状辐条，不具有感染性；单层颗粒：常缺少基因组RNA，直径为37nm，不具感染性。轮状病毒颗粒负染电镜照片每一个基因片段含一个开放读码框(ORF)，只编码一种病毒特异性蛋白(VP)。片段1、2和3分别编码内部核心蛋白VP1、VP2和VP3，在病毒基因组的转录和复制中发挥转录酶和复制酶的作用；片段6编码病毒的主要内衣壳蛋白VP6，组和亚组特异性抗原；片段4和9分别编码外衣壳蛋白VP4和VP7，其中VP7为中和抗原，决定病毒的血清型，VP4为重要的中和抗原，能增强病毒穿入细胞的能力；基因片段5、7、8、10和11分别编码非结构蛋白NSP1、NSP2、NSP3、NSP4和NSP5，在病毒复制中起作基因编码产物及其定位血清型根据组特异性抗原VP6将轮状病毒分为A-G七组。􀂄A组人类致病的主要病原体---婴幼儿􀂄B组感染人----成人􀂄C组感染猪，偶尔也感染人􀂄D-G组感染哺乳动物及脊椎动物A组轮状病毒根据型特异性抗原VP7分成14个G血清型（VP7为糖蛋白），VP4特异性至少又分为20个P血清型（VP4为蛋白酶敏感蛋白）。诺沃克病毒Norovirus病毒形态呈无包膜小圆球状颗粒，直径26-35nm􀂂表面有凹痕，边缘呈粗羽毛状􀂂呈二十面体对称病毒学特征尚不能细胞培养生存力强：室温PH2.7，作用3h4℃，20%乙醚处理18h60℃30’􀂄煮沸及含高浓度氯（10mg/L），能被灭活基因结构单股正链RNA病毒􀂂全长约7642nt􀂂包括3个开放阅读框（ORFs）。􀂂1.ORF1编码包括保守的具有RNA多聚酶在内的的非结构蛋白；2.ORF2编码分子量约为56kD的衣壳蛋白；􀂂3.ORF3编码一种分子量约为22.5kD的强碱性微小小结构蛋白。腺病毒Adenovirus病毒形态无包膜，二十面体的双股DNA病毒其蛋白质外鞘在电子显微镜观察下，呈现有棱有角的型态，平均直经约90-100nm人体腺病毒负染照片生物学性状􀂂核酸：dsDNA。在病毒DNA的5’端以共价键结合着一种病毒DNA编码的蛋白质，作为引物启动病毒DNA的合成。􀂄衣壳：20面体立体对称，由252个颗粒组成，6邻体(hexon)，5邻体(penton)。纤维状刺突(antennalfiber,orfiber)：纤突对哺乳类动物的细胞有毒性作用。腺病毒具有血凝性。共同抗原：CF􀂄特异性抗原：NT/HI基因组与血清型腺病毒基因组DNA为线状双链，长约30~38kb，其DNA分子各含有100-140bp反向重复(invertedterminalrepetition，ITR)末端。由于每条DNA链的5’端同相对分子质量为55×103Da的蛋白质分子共价结合，可以出现双链DNA的环状结构。人腺病毒分为6个种，即人腺病毒A、B、C、D、E、F，共有47个血清型，40和41型导致腹泻流行病学发展中国家每年发生腹泻事件达20-40亿次，就全球而言，平均每年每人可能发生一次腹泻，其中绝大多数是急性腹泻。而急性腹泻中，感染性腹泻的比例约占90%。全球每年有1千5百万5岁以下儿童死亡，其中肺炎和腹泻是主要的致死原因。全球5岁以下儿童每年约有18亿例次患腹泻症，约3百万5岁以下儿童死于腹泻。在发达国家，虽然近年来感染性腹泻发病数逐年下降，但是仍有较高的发病率。在美国，每年有2.1亿至3.75亿例次的感染性腹泻，平均每人每年发生腹泻1.4次，其中有90万人需要住院治疗，每年因腹泻而死亡者也多达6000人。在英国，每年5人中就有1人患肠道传染病，患腹泻者至少有1/6的患者需要就医。据1988年国内21省（市、区）腹泻病防治现状入户调查结果推算，全国每年约8.36亿人次发病，其中5岁以下儿童约2.09亿人次。病毒性胃肠炎的负担•美国的统计数据􀂂每年每人至少一次病毒性胃肠炎每年21万以上5岁以下儿童因胃肠炎住院，平均4天，仅住院消费高达10亿美元每100名儿童因腹泻住院，损失成人25个工作，500个学习日轮状病毒传染源:被感染的人和动物传播途径：主要为粪口途径。亦可经呼吸道、水源污染、密切接触等传播易感人群：A组主要感染婴幼儿6-24月。B组成人普遍易感，主要感染青壮年C组主要感染儿童，成人偶有发病流行特征：A组呈世界性分布全年发病B组主要发生在中国，以爆发流行为主，多多发生于4-7月C组多为散发440,000例死亡210万人次住院2千5百万人次门诊就诊1.11亿次感染发生1:2931:601:51:1危险率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5岁以下死亡儿童中5%是由于轮状病毒感染全球轮状病毒感染状况美国每年轮状病毒感染状况3-3.5百万次感染发生1:1500,000门诊患者1:755~60,000例住院1:7220~40例死亡危险率事件4亿美元直接花费10亿美元社会消耗经济消耗1:100,000诺沃克病毒传染源：隐性感染者和病人传播途径：主要为粪口途径易感人群：普遍易感，以成人及大龄儿童多见流行特征：流行地区广泛、全年发病以冬春季多见、常出现爆发流行。肠腺病毒传染源：患者和隐性感染者传播途径：粪口途径、人-人接触为主，少数可经呼吸道传播。易感人群：2岁以下儿童，6-12月发病率最高。流行特征：流行地区广泛，全年发病，秋冬季较多，散发及地方性流行为主。发病机制发病机制渗透性腹泻肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌性腹泻肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻炎症所致的液体大量渗出动力性腹泻肠道运动功能异常不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。病毒性肠炎发病机理病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍营养物质吸收减少部分乳糖分解为小分子的乳酸渗透压增加水样腹泻临床表现临床表现腹泻，大便每日≥3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便,亦可为粘液便。可伴有恶心、呕吐、食欲不振。发热、腹痛、及全身不适等中毒症状。病情严重者，大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克•病情分类–轻型腹泻•特点:①胃肠道症状轻②无脱水③无中毒症状–重型腹泻•特点：①胃肠道症状重②明显脱水，电解质紊乱③中毒症状重病毒性胃肠炎具有相近的临床表现急性起病潜伏期1到数天腹泻为首发或主要症状，多为水样便，一般无里急后重可以伴有其他消化系统症状可以有全身中毒症状儿童拒食等未及时处理可以出现水电介质紊乱几个特别情况其他系统的表现，比如上呼吸道发病的季节性散发和爆发流行的情况消化道表现，也是消化道传染病：“粪—口”途径传播，海产品是重要的传播载体一般没有脓血便，但是可有例外临床上有半数急性腹泻不能得到确诊儿童为主，但某些病毒感染后没有终身免疫实验室检查实验室检查一.血常规：外周血白细胞总数正常，少数可稍升高。二.大便常规：大便外观多为黄色水样。无脓细胞及红细胞，有时可有少量白细胞。三.病原学检查:1.电镜及免疫电镜：粪便中发现病毒颗粒2.免疫学检测：粪便中检测病毒抗原3.分子生物学检测：病毒DNA/RNA4.凝胶电泳分析:5.大便培养：无致病菌生长四.血清抗体检测：初期及恢复期双份血清抗体检测效价呈4倍增高有诊断意义诊断与鉴别诊断目前在我国仍然多为症状诊断爆发流行时病因诊断容易被重视散发病例病因诊断多被忽视流行病学史和临床表现可以提供诊断线诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断现有的诊断技术：腹泻物中病毒分离，电镜或免疫电镜鉴定基于抗原抗体检测技术的血清学检测手段，包括血清分型基于PCR技术的腹泻物病毒基因检测，包括基因分型粪常规可以作为鉴别急性细菌性胃肠炎和非细菌性胃肠炎的初筛手段相应的生化检查，有助于判断是否合并器官损害和并发症，包括水电介质紊乱诊断与鉴别诊断鉴别诊断要点：􀂄急性腹泻和慢性腹泻的鉴别􀂄感染性腹泻和非感染性腹泻的鉴别􀂄感染性腹泻其他病毒性腹泻的鉴别􀂄不同病毒性胃肠炎的鉴别诊断病毒性胃肠炎的治疗需要进一步提高认识的几个方面病毒性胃肠炎是急性病，是自限性疾病补液疗法是主要治疗手段消除误区，仍可以口服补液及早补液近年来补液盐的处方有所改变伴呕吐和发热（高热）者、拒食的儿童应尽快静脉补液需要进一步提高认识的几个方面旨在抑制胃肠蠕动的止泻药物不应滥用基于保护肠黏膜和肠道微生态的治疗用药维持肠道微生态，纠正菌群失调和易位双岐杆菌、乳杆菌和粪球菌肠粘膜保护