难治性癌痛的综合治疗

病因学分类：肿瘤导致的疼痛、抗肿瘤治疗导致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并发疾病病理生理分类：伤害性疼痛（躯体痛、内脏痛）、神经源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛按癌痛的部位分类：头颈部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢体疼痛按时间特征分类：急性疼痛、爆发痛、慢性疼痛按疼痛的程度分类：轻度、中度、重度疼痛持续不能缓解的疼痛是一种疾病持续疼痛的病机制复杂，需要专科医生诊治癌痛是最为复杂的疼痛，引起疼痛的性质恶劣。癌痛是持续存在，渐进性加重的疾病，癌痛治疗常常是滞后于癌痛的进展需要多种治疗技术是一种疾病剧烈疼痛是不可忍受的痛苦随着肿瘤的进展疼痛加重、多变具有不可预测性、治疗是滞后的、被动的超过2个月以上的持续疼痛感觉回路发生多元性变化爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因肿瘤浸润神经、血管、肠管癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源。癌瘤腹腔内种植可产生腹痛，肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛。外周敏化通常表现为受到无害的刺激时也会感觉疼痛外周敏化也能导致痛觉增敏炎症介导因子缓激肽、氢离子、组胺、前列腺素E：和神经生长因子(NGF)外周敏化是临床疼痛药理学的一个重要靶标。非甾体类抗炎药是最广泛应用的疼痛疗法钠离子通道的改变是基础长期的信号传递激活NMDA受体，造成脊髓敏化产生一系列的不良后果◦拮抗阿片受体◦神经重塑◦神经的逆向放电，造成组织损伤◦疼痛的皮区分布界限紊乱◦痛觉过敏◦痛觉异常神经源性疼痛爆发痛难以耐受的副作用代谢产物导致的异常性疼痛严重的内脏痛：肠梗阻中枢痛癌痛是病理机制最为复杂的一种疾病阿片类药物对神经源性疼痛效能低、副作用高事件性爆发痛缺乏有效药物治疗手段多学科治疗患者会更受益联合用药、联合治疗手段是改善难治性癌痛的基本方向学科间的知识不足是阻碍癌痛治疗的主要障碍之一癌痛分为一般性疼痛，及难治性疼痛阿片药物为主的药物治疗存在10-20%的癌痛不能有效缓解-怎么办？联合治疗理念、多学科交叉研究治疗介入治疗疼痛并非是代替药物治疗，而是协同药物治疗减少剂量和疼痛的缓解是微创介入治疗癌痛的目标改善肢体功能是需要优先考虑治疗癌痛需要分段管理和治疗：◦易于控制疼痛-肿瘤科相关医生承担；◦难治性癌痛-疼痛专科医生协同有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：◦多种类镇痛药物联合◦镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合◦抗肿瘤治疗与镇痛联合◦镇痛治疗与心理治疗联合放疗化疗癌症疼痛介入治疗手术镇痛药物难治性癌痛药物治疗脊髓镇痛：主要作用在伤害性传入纤维的突触前膜受体，选择性减少疼痛传入。脊髓上镇痛：中脑和脑干是重要的位点，减少痛信号的上传，增加下行抑制。边缘系统使患者情绪改善，镇静作用减少了焦虑。外周神经镇痛：与外周神经元上的阿片受体结合可以产生局部镇痛作用，局部使用纳洛酮后，给与吗啡则不出现镇痛效应与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断痛觉传入大脑，达到止痛效果15●阿片类药物能减少传递到脊髓的兴奋信号●阿片类药物能抑制过于敏感的神经细胞●阿片类药物能阻碍疼痛记忆的形成●阿片类药物能打破恶性循环，积极治疗疼痛阿片类药物治疗的作用:抑制中枢敏化，打破恶性循环Sandkühler,J.:PainMemory-Origin,Avoidance,andRemoval.DeutschesÄrzteblatt42,2725-2730,2001阿片受体阿片类药物突触前抑制突触后抑制最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度2.现行的镇痛治疗3.伴随疾病常用阿片类药物阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼Ⅹ丙氧氨酚Ⅹ哌替啶Ⅹ混合激动-拮抗剂(地佐辛)Ⅹ部分激动剂Ⅹ安慰剂NCCN指南：合理选择阿片类药物卫生部办公厅文件：GPM——阿片类镇痛药物的使用方法维持性癌痛治疗：长效阿片类（吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等）突发性疼痛治疗：短效阿片类药物（吗啡即释片、吗啡注射液等）首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号国内阿片药物维持治疗常见问题—副作用及晚期患者合并症状控制经验不足—药物转换比较随意，转换剂量不准确—同时使用两类阿片药物—剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量坚持口服首选原则,有效不换药难治性疼痛骨转移痛神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopSurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.增强阿片药物的镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良反应疼痛类型强阿片药物+辅助用药骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物强阿片药物+辅助用药成人日剂量给药途径疼痛类型皮质类固醇地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫强的松40-100mg口服抗惊厥药物卡马西平200-1600mg口服神经损伤或神经疼痛苯妥英300-500mg口服抗抑郁药物阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛丙米嗪20-100mg口服局麻药利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛美西律450-600mg口服微创介入治疗药物治疗无效、副作用难以耐受疼痛局限，具有神经根性痛特征神经阻滞有效有明确的责任病灶，患者可以通过治疗获益介入治疗技术确切，不会带来严重的并发症，身体状态能够耐受和配合手术具备熟练的介入技术和良好的影像学设备神经松解术射频消融术经皮椎体成型术神经鞘内给药（吗啡泵）姑息手术脊髓切断术难治性癌痛药物治疗原则：1、坚持口服首选2、维持治疗应选用缓释剂型3、联合用药可增强镇痛效果4、以上均正确