湖南女子学院大学生基本医疗保险实施方案

湖南女子学院大学生基本医疗保险实施方案为进一步做好大学生医疗保障工作，根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）文件和《湖南省人民政府办公厅关于大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》（湘政办〔2009〕57号）文件精神。现结合我校实际，制定本实施方案。一、基本原则按照省委、省政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的总体要求，将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险范围；重点保障大学生的住院和门诊大病医疗，并继续做好日常医疗工作；建立健全医疗保险资金筹集机制和费用分担机制，对家庭经济困难的大学生予以重点补助；长沙市政府于2009年11月3日下达了《关于驻长高校大学参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关事项的通知》的文件精神，要求从2009年秋季学期将驻长各高等院校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围，由长沙市医疗保险管理服务中心承办。二、参保范围我校接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生,按规定缴纳基本医疗保险费并享受相应的基本医疗保险待遇。三、缴费和补助标准1、普通学生每人每年缴费40元，国家、省政府补助80元，参保费用共计120元。2、家庭经济困难学生（全校人数20%）每人每年缴费30元，国家、省政府补助90元，参保费用共计120元。3、低保家庭学生（街道办事处、民政局等相关部门审批）和持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1—2级的残疾学生每人每年缴费16元，国家、省政府补助104元，参保费用共计120元。4、“三无”学生（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人）每人每年缴费0元，国家、省政府补助120元，参保费用共计120元。5、以上须缴医疗保险费由学生工作部（处）收取后直接按规定上缴省医保中心统筹使用。四、医疗保险待遇学生的基本医疗保险待遇起止时间为参保当年的9月1日至次年8月31日（新生自办理了入学手续、并缴纳参保费用之日起享受基本医疗保险待遇）。学生参保后办理了休学、退学手续的，在参保时限内仍享受相关医疗待遇。参保学生的就医管理和基本医疗保险待遇按长政发【2007】37号文件有关规定执行。（一）、城镇居民医疗保险按不同医院级别分别设置不同的住院起付标准和基金支付比例：住院起付标准基金支付比例三级医院700元50％二级医院400元60％一级医院200元70％社区卫生服务机构100元70％（二）最高支付限额：住院医疗费用最高支付限额（简称住院最高支付限额）是指参保人员自付住院起付标准费用后，基金与个人分担住院基本医疗费用的最大数额（也叫“封顶线”）（三）门诊、急诊1、普通门诊：负责实施大学生门诊就医管理，学生门诊医疗费用报销比例原则上不低于70%。2、急诊：急诊抢救死亡发生的医疗费用；参保人员在门诊急诊并在72小时内符合住院标准或转院治疗的，其急诊期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。3、特殊门诊病种：特殊病种经审批后可享受特殊门诊病种待遇，在规定的限额标准内统筹基金支付50%，参保人员自付50%。4、伤害门诊：参保大学生发生意外伤害在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊的门诊医疗费用，可由城镇居民基本医疗保险基金支付50％。（四）住院1、在长沙市定点医疗机构住院治疗。2、因急诊、急救在非定点医疗机构住院治疗。3、学生异地实习期间、寒暑假及法定假回家探亲期间，因疾病可就近在当地住院就医。4、经审批后转往外地就医治疗。五、城镇居民基本医疗保险与商业保险之间的衔接居民医保是基础保险，商业保险可作为居民医保的有益补充。如果两个险种都参保缴费，参保的大学生在就医时先由城镇居民基本医疗保险按规定报销，如属符合商业保险公司规定报销范围的疾病，可再到商业保险公司进行报销。六、组织与实施为了加强对大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险的管理，学校成立大学生医疗保险工作领导小组，领导小组下设办公室，领导小组主要职责为：贯彻执行上级文件精神，研究落实政策，综合协调处理问题，医保费统筹管理，监督使用情况。办公室主要职责为：主要负责提供参保学生学籍认定，宣传组织动员，办理经费收缴拨付，学生门诊费用和住院费用及重症门诊的办理、审核与报销，以及学生日常就医的指导工作。领导小组主任由分管学校学生工作的校领导兼任，其成员由学生工作部（处）、总务处、财务处、系部学生工作负责人组成，普通门诊医保办公室由学生工作部（处）、总务处、财务处、学院医务室各指定一名人员组成。学校医疗保险管理机构设在学生工作部（处），由学生工作部（处）指定专人具体负责大学生基本医疗保险费征收、业务指导、业务办理和大学生门诊医疗管理服务等工作。湖南女子学院大学生医疗保险门诊统筹管理办法为贯彻和落实《长沙市人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关事项的通知》（长劳社发[2009]22号）文件精神，结合我校的实际情况，特制定本办法。一、指导原则1、健康公平、公正原则、广覆盖原则；2、合理有效控制、避免透支原则；3、预防为主、兼顾治疗、提高健康可及性原则；4、厉行节约原则；5、循序渐进原则。二、组织管理学校成立大学生医疗保险工作领导小组，领导小组下设办公室。领导小组主要职责为：贯彻执行上级文件精神，研究落实政策，综合协调处理问题，医保费统筹管理，监督使用情况。办公室主要职责为：主要负责提供参保学生学籍认定，宣传组织动员，办理经费收缴拨付，学生门诊费用和住院费用及重症门诊的办理、审核与报销，以及学生日常就医的指导工作。领导小组主任由分管学校学生工作的校领导兼任，其成员由学生工作部（处）、总务处、财务处、系部学生工作负责人组成，普通门诊医保办公室由学生工作部（处）、总务处、财务处、长沙仁和医院和湖南女子学院医务室各指定一名人员组成。三、保险待遇1、建立学校在册大学生学校医务室普通门诊统筹医疗保险互助基金库，统筹医疗保险互助基金来源由长沙市医疗保险中心按参保每生一个保险年度拨付30元安排经费预算及年度基金余额积累组成。2、医务室建立门诊基本帐户和费用使用情况数据库。学生门诊诊疗费用基金支付部分按以下比例报销：一个缴费年度内总计不超过200元，按70%报销；200元—500元，按50%报销；500元—800元，按30%报销；超过800元部分，全额自费。3、特殊专科门诊，报长沙市医保中心批准，取得特殊病种门诊手册后按市医保中心有关政策报销。急诊，急诊抢救死亡发生的医疗费用；参保人员在门诊急诊并在72小时内符合住院标准转住院治疗的，其急诊期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。4、学生已购买商业医疗保险，其住院的医疗费用，先凭原始住院票据由医保基金按规定支付，再由商业保险按规定对学生自付的医疗费用进行二次报销。5、下列情况按自费处理（1）对医保限制性规定专科疾病才能使用的药品（专药专病）（如醒脑静注射液限神志障碍）：紫雪（颗粒、胶囊）限高热；参麦注射液限急症、重症用药；羟苯磺酸（多贝斯、昊畅）限糖尿病眼底病变；洛伐他汀（血脂康、阿乐）限高胆固醇血症；替米沙坦（立文）限高血压二线用药、心力衰竭、急性心肌梗死；（万可宁）限二线用药；头孢哌酮舒巴坦纳限耐药菌旨起的重度感染等），如确需要使用，而又不在专科疾病之列的；（2）对医保规定的诊疗服务项目限制性诊疗之外的项目；（3）国家规定的传染病预防接种（自费项目的二类疫苗如流感疫苗）费用；（4）门诊挂号费、门诊病历、救护车转运、邀请外院专家会诊费等；（5）学生的各种计划生育避孕工具和在校期间意外受孕所导致的门诊医疗费；（6）寒、暑假期间的异地门诊医疗费用，原则上不安排在统筹范围内报销，国家有专项规定的从其规定。学生异地住院、门诊重症按医疗保险的有关政策执行。6、有下列情形之一的医疗费用，学校门诊统筹医保基金亦不予支付；（1）在国外或者港、澳、台地区治疗的；（2）自杀、自残以及酗酒的（精神病除外）；（3）因违法犯罪行为所致伤病的（如打架、斗殴等）；（4）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；（5）医疗保险已明确规定重症疾病范围，口腔、牙科等矫形、正畸、种植、修补项目。门诊特殊检查费如彩色B超、CT检查。（6）按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。四、就医管理1、学生普通门诊就医，须统一到湖南女子学院医务室就诊，或凭湖南女子学院医务室转诊单在指定医院门诊就诊，到指定医院门诊就诊学生先自付全部门诊费用，返校后凭原始票据和病例到学校医务室按比例报销。无转诊单但其他医疗机构普通门诊就诊，一律不纳入学院门诊统筹报销范围。2、学生在学校医务室就诊，经治医师应严格掌握急诊处方不得超过3日，慢性病不得超过7日的用药量。如病情需要使用乙类药品和联合用药可能会导致费用增加时，由经治医生向患者本人说明告知，且须由患者本人同意并签署意见，自付药品扣除自付比例后，70%纳入门诊统筹基金支付。3、为有效节约资源，医生在诊疗活动过程中，坚决杜绝学生点名开药，开大处方药，“人情”药等现象。对学生就诊较频繁和次数较多者，要及时予以跟踪和分析，凡属恶意者，一经查实，除取消当年度门诊统筹报销资格外，还应给予通报批评。4、学生身份的界定学生在校期间，由学生工作部（处）提供在册大学生名册，学生工作部（处）发放市医保中心统一制作的医保卡，学生就诊时须凭学生证、身份证、医保卡到长沙仁和医院派驻学院医务室就诊。医保卡作为学生就诊记帐和报销的主要凭据，无身份证和医保卡就诊一律不予以报销，按全额自费处理。5、就医流程学生在学校医务室就诊时，其流程为登记、就诊、记帐、收费、报销、治疗。6、下列情况学校医务室应予及时建议转诊（1）如病程在1周以上的急、慢性疾病患者，医疗经费金额较大（在500元以上）一时难以控制的；（2）学生病情一时无法确定，需要住院进一步观察、检查和治疗的；（3）涉及到医疗安全和医疗隐患的；（4）可疑发生传染性流行性疾病的；（5）自身条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。五、费用管理1、湖南女子学院医务室的收费标准按适当低于国家规定的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务项目价格目录》所规定的标准收取费用，学校医务室要对药品和诊疗服务收费项目进行公示。2、湖南女子学院医务室要对每月所收取的医疗费用建立台帐，并按医保中心规定汇总相关数据上报，便于医疗保险部门和审计部门的检查。3、学校门诊统筹医疗基金实行专款、专帐，并由专人负责管理，按学校医务室实际使用情况由财务每月实行专项拨付，超额不补，结余转入下年度使用，任何部门和个人不得挪作它用；4、学校财务与学校医务室凭内部收据每月结算一次。六、服务管理1、湖南女子学院医务室应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，因病施治、合理检查、合理用药，为学生提供优质、廉价的医疗服务，增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量，同时，要注重医疗安全，规避医疗风险。2、总务处负责对学校医务室医疗服务工作的日常管理，接受学生对医疗保险问题的投诉和所反映情况问题的调查，经查实确有问题，报学院医疗保险工作领导小组处理。学生工作部（处）负责对学生在湖南女子学院医务室和学校医务室转诊单指定医院普通门诊就诊产生的门诊费用进行监督。七、启动时间考虑到2009年医疗保险启动过渡阶段的特殊性，各项工作尚处于衔接阶段，我校2009年学生享受门诊统筹报销时间从2009年9月1日实行。湖南女子学院大学生医保门诊、住院报销流程说明一、门诊医疗费报销流程：学生普通门诊：1、凡参保学生须凭学生证、身份证、医保卡统一到学院医务室就诊。学生在学院医务室就诊时，其流程为登记、就诊、记帐、收费、报销、治疗。学生门诊诊疗费用基金支付部分按以下比例报销：一个缴费年度内总计不超过200元，按70%报销；200元—500元，按50%报销；500元—800元，按30%报销；超过800元部分，全额自费。2、凡凭学院医务室转诊单到指定医院门诊就诊的，学生先自付全部门诊费用，返校后凭原始票据和病历到学校医务室按比例报销。无学院医务室转诊单到其他医疗机构普通门诊就诊的，一律不纳入学院门诊统筹报销范围。3、学生在学院医务室就诊，医保卡作为学生就诊记帐和报