神经梅毒

神经梅毒Neurosyphilis山东大学齐鲁医院刘淑萍Neurosyphilis神经梅毒是由苍白密螺旋体（Treponemapallidum）感染引起的慢性传染性疾病，其病程发展缓慢，可以累及全身各个脏器和组织，包括神经系统。抗生素应用之前西方国家成人的梅毒感染率为8%~10%，其中超过40%的病例侵犯中枢神经系统。流行病学美国二战后梅毒发病率达到高峰（90/10万人），20世纪60年代中期处于最低点（7/10万人），70~80年代约（11/10万人），80年代因AIDS病流行和毒品泛滥，发病率急剧回升。我国人群中梅毒的发病率报道不确定，20世纪50年代华山医院皮肤科统计初诊病人中梅毒病例占4.5%。1964年以后基本未发现新的感染病例。流行病学近20年梅毒又卷土重来，吸毒人群中梅毒阳性率11.4%，女性达37.1%，男性检出率仅2.8%。我国有关神经梅毒的发病和患病情况如下：20世纪80年代梅毒在我国重新出现；90年代再次流行。1991年全国报告梅毒1892例，年发病率为0.16/10万;1998年我国梅毒发病人数达53768例，发病率为4.31/10万。2007年梅毒的发病数达到225601例，年发病率为17.16/10万。临床分类神经梅毒根据病理类型不同可分为：无症状型(隐性)；间质型(脑膜及血管型)；实质型(脊髓痨和麻痹性痴呆)；先天性神经梅毒脑病理主要病理改变：脑膜增厚、脑萎缩、脑室扩大、颗粒性室管膜炎。显微镜下：血管周围充满淋巴细胞、浆细胞及单核细胞（浆细胞+血管炎）；神经细胞消失；神经元缺失部位的脑皮质内有大量棒状小胶质细胞和肥胖星形胶质细胞；单核细胞内有铁沉积；使用特殊染色可在脑皮质内见到螺旋体。病变以额叶、颞叶最为显著。脑室室管膜表面有大头钉样颗粒状突起入室管膜细胞之间，许多病例表现为脑膜纤维化伴有梗阻性脑积水。病理间质型：脑膜动脉血管病变主要是淋巴细胞和浆细胞浸润滋养血管和外膜，最终累及中-大动脉的血管中层，滋养血管闭塞影响血管平滑肌和中层弹力纤维，纤维组织增生，管腔逐渐狭窄，引起血栓形成。病理实质性损害：梅毒螺旋体侵袭神经组织，除导致脑和脊髓的神经元变性、脱失和胶质增生，也可引起组织局限性肉芽肿样损害（梅毒瘤，为非层状干酪样坏死组织，周围包以炎性细胞结构，生长于增厚的脑膜内称为树胶样肿Gumma）；神经根和脊髓后索有脱髓鞘改变。临床类型神经梅毒多发生于病程的第三期。三期梅毒指梅毒感染后4~40年间（通常是15~25年左右），发生的晚期并发症，可累及皮肤、骨骼、心脏、大静脉、和中枢神经系统。由于抗生素的应用，梅毒的自然病程已经改变，所以很多病人症状不典型。神经梅毒的分类与病理改变临床分类病理改变早期无症状性神经梅毒不清楚脑膜炎脑膜炎+脑积水和（或）神经病晚期无症状性神经梅毒慢性脑膜炎脑膜血管梅毒脑慢性脑膜炎，动脉内膜炎和（或）脑梗死脊髓慢性脊髓炎，脊髓梗死神经梅毒的分类与病理改变临床分类病理改变脑实质梅毒麻痹性痴呆慢性脑膜炎，脑炎，脑萎缩脊髓痨慢性脊膜炎，脊髓炎，脊髓萎缩眼球损害视神经萎缩内耳损害迷路炎，和（或）耳炎梅毒瘤梅毒树胶样肿（常邻近脑膜）先天性梅毒上述改变均可不同年代神经梅毒临床表现的变化1932~19421965~19801985~1990•无症状性神经梅毒283746•有症状性神经梅毒726354•癫痫12844•脑膜血管182011•麻痹性痴呆3512•脊髓痨354•神经-眼肌麻痹426•听力丧失22•其他58神经梅毒的临床表现间质型梅毒主要有脑膜血管梅毒、脊膜脊髓炎及脊髓血管梅毒、梅毒性脑树胶样肿脑膜血管梅毒临床以慢性脑膜炎为主，常见间歇性头痛、头晕和记忆力下降的智能障碍，局灶性神经症状和体征主要是瘫痪、失语、癫痫发作、视野缺失、感觉缺失、吞咽困难、前庭功能障碍和多种脑干综合征，影响脑脊液循环可引起颅内压增高和脑积水。神经梅毒的临床表现有时可出现急性梅毒性血管炎，包括：发热（持续低热）、头痛（持续性、轻-中度）、畏光、颈项强直，脑炎的症状和颅内压增高表现。颅底脑膜累及或继发于颅内压增高可引起脑神经麻痹。脑膜型梅毒常可累及血管，随不同部位的阻塞出现相应症状。脑膜血管梅毒是我国目前神经梅毒的主要发病形式神经梅毒的临床表现脑膜梅毒患者可伴有急性神经性听力丧失，通常与其他脑神经麻痹伴发存在。临床表现为耳聋伴有耳鸣，可以是单侧或双侧，有波动性，可伴有眩晕。梅毒性脑膜炎亦可并发急性视神经炎，但更常见为单独发生在继发性神经梅毒中。前驱期出现单或双眼不同程度的疼痛，视力急剧减退，可在一周内视力完全丧失。或伴发虹膜炎、球后葡萄膜炎和脉络膜视网膜炎。神经梅毒的临床表现脊髓的血管梅毒比较少见，主要是梅毒性脊髓脊膜炎和急性梅毒性横贯性脊髓炎的表现。脊髓脊膜血管梅毒为脊髓多节段炎症。梅毒性脊髓脊膜炎常常呈逐渐进展的肢体无力，或下肢发展成四肢瘫痪，临床瘫痪多不对称，有不同类型的感觉障碍（尤其是位置觉和振动觉）和大小便失禁。神经梅毒的临床表现体格检查：下肢肌力下降、肌强直和深反射亢进，有时有踝阵挛和跖反射阳性而腹壁反射消失。梅毒性横贯性脊髓炎多发生在未经合理治疗的梅毒病人，以影响胸脊髓多见。临床表现为急性弛缓性瘫痪、胸段感觉平面和尿潴留。不完全性脊髓损害较多见，后期呈现痉挛性截瘫、跖反射阳性或有Brown-Sequard综合征。神经梅毒的临床表现脑实质型梅毒实质型梅毒临床主要有两种类型：麻痹性痴呆和脊髓痨。症状重叠发生称为脊髓痨性麻痹性痴呆。梅毒螺旋体直接侵袭神经组织，大脑广泛萎缩变性和神经细胞丧失，可伴发于脑膜血管梅毒。神经梅毒的临床表现（1）麻痹性痴呆：单纯麻痹性痴呆是梅毒螺旋体侵犯大脑导致脑膜炎的结果。未经治疗病人呈慢性、缓慢进展（延续数年之久），多数在初次感染后15~30年死亡。抗生素应用前5%~10%的病人诊断为精神病。1965~1970年国外学者报道住院精神病人中，10%发现晚期梅毒的依据，怀疑为麻痹性痴呆。麻痹性痴呆的临床表现归纳为PARESISPPersonality易怒、情绪不稳（焦虑、欣快、抑郁）、偏执人格AAffect不修边幅、淡漠、面无表情、不适当行为情感RReflect反射增高、舌、手及面部震颤反射EEye瞳孔异常、Argyll-Robertsonpupil眼SSensorium错觉、幻觉、妄想（尤其是夸大妄想）知觉IIntellectua记忆力、学习能力下降、缺乏洞察力、精神错乱、智力定向力障碍SSpeech语言语言不清神经梅毒的临床表现（2）脊髓痨脊髓痨在青霉素广泛应用之前是最常见的神经梅毒。1/3的未经治疗神经梅毒病人可以发生脊髓痨。发病时间比其他类型神经梅毒病人晚（约在感染后40~50年）。其病程多变化，损害可以不完全或呈进展性，或完全损害导致脊髓功能衰竭；脊髓痨属于梅毒的晚期阶段，青霉素治疗将无法逆转组织病理损害。神经梅毒的临床表现脊髓痨的最特征性的临床表现是“闪电样疼痛”，常常发生在肢体的远端，呈严重的刺痛、反射痛，历时几分钟，可以间歇数天或数周内反复发作。疼痛可以发生于身体各个部位，如在腹部则疑为急腹症。脊髓痨的闪电样疼痛可伴有感觉过敏，有些部位可以因轻微的刺激即引起闪电样剧痛，称之为“触发点”。神经梅毒的临床表现脊髓痨主要损害脊髓的后索，导致病人振动觉和位置觉丧失，尤其在疾病后期表现为宽步基、摇摆步态、闭目难立征（+）。因触、痛觉损害而反复损伤关节导致Charcot关节炎，关节肿大、不稳定、但无炎症、无疼痛；足底表面可发生穿通性溃疡（无痛性、营养障碍性）。神经梅毒的临床表现脊神经根损害引起下肢反射丧失，浅反射和肌力可以正常。脊髓痨伴发脑神经异常，阿-罗氏瞳孔几乎见于所有病例。视神经萎缩也常见。阳痿和膀胱功能失调主要缘于骶神经损害，表现为小便淋漓或尿潴留，肛门括约肌排空不全。动眼神经麻痹和神经性耳聋经常出现在神经梅毒的晚期，可以伴有不自主神经功能紊乱。脊髓痨的症状和体征症状和体征%瞳孔异常（阿-罗氏瞳孔）94~97下肢反射丧失78~94闪电样疼痛70~75闭目难立征51~55位置觉损害44~45共济失调42~46膀胱功能障碍28~33视力丧失16~43振动觉损害13~18脑神经麻痹9~10感觉异常7~24Charcot关节6~7肛门括约肌弛缓3~14足部穿通性溃疡5~6神经梅毒的临床表现(3)无症状性梅毒临床无神经系统症状和体征，脑脊液有异常发现，而且分离出梅毒螺旋体的病例定义为无症状性神经梅毒。只能依靠实验室诊断。神经梅毒的临床表现（4）先天性梅毒先天性梅毒罕见。梅毒未经彻底治疗的母亲生出的新生儿中，出现类似成人梅毒的临床表现，可以是无症状性神经梅毒或梅毒性脑膜炎。梅毒性脑膜炎：多发生在出生后1~2年：脑膜血管梅毒：在出生后2年发生，出生6~25年发生麻痹性痴呆和脊髓痨。神经梅毒的临床表现先天性梅毒脑膜炎类似于新生儿脑膜炎，常无先兆起病，表现为颈抵抗、囟门突起、颅腔扩大和脑神经麻痹（动眼、展、面神经），并发交通性脑积水、精神发育迟滞、失明和耳聋。先天性脑膜血管梅毒类似于其他血管炎和闭塞性动脉内膜炎，仅影响小血管而无中风症状。神经梅毒的临床表现先天麻痹痴呆（少年性麻痹痴呆）类似获得性麻痹痴呆，好发于青春期，有人格缺陷、夸大的青春期易变性格特征，如违拗、易怒、漠不关心和健忘。常伴有脉络膜视网膜炎和视神经萎缩。先天性脊髓痨类似获得性脊髓痨，绝大部分病例有视神经异常，但闪电样疼痛较少见。神经梅毒的临床表现梅毒的其他表现：（1）眼球损害：见于晚期神经梅毒患者，主要是虹膜炎、葡萄膜炎和视神经炎。梅毒性前后葡萄膜炎和虹膜炎表现为畏光、眼痛、视物模糊和流泪。若用激素治疗后可能导致不可逆的视力丧失和视野缺损。视神经炎发生较少，可出现视乳头水肿、视力下降、视野缺损。出现无法解释的瞳孔变化时，应考虑神经梅毒的诊断。神经梅毒的临床表现（2）内耳损害：可为晚期神经梅毒的表现或是唯一的表现。主要表现为梅毒性内耳炎和梅毒性听觉丧失。神经性耳聋见于先天性和后天性梅毒，影响双侧听力。耳鸣常见。后天性梅毒感染，听力可以单侧或双侧受累，首先影响听力的高频部分。听力异常可以呈间歇性、常不协调、并且症状波动，近半数病人有时伴有前庭损害，极似Ménieredisease。前庭的外周损害重于中枢。病理证实：脑膜迷路炎症是由于迷路圆形细胞浸润和颞骨周围圆形细胞浸润引起。实验室检查•1.脑脊液检查多数患者为慢性脑膜炎的改变：CSF轻度淋巴细胞增多、中度蛋白升高而糖含量正常。CSF电泳示γ球蛋白比例增高、寡克隆区带阳性。急性梅毒性脑膜炎发作时，CSF糖含量可稍下降，糖350mg/L，蛋白2.5g/L。CSF沉渣中暗视野可见螺旋体但光学显微镜无法检出，除非使用特殊银染法。脑脊液检查脑脊液指标数值WBC总数10~200×106/L淋巴细胞比例50%~99%RBC总数0~5×106/L糖含量350~750mg/L蛋白含量0.3~2.5g/Lγ球蛋白比例升高50%~80%寡克隆区带阳性百分比50%神经梅毒的诊断1.活动期梅毒的诊断（3个条件）：相应的临床病史：①认知功能减退②无法解释的人格改变③中风④瞳孔不规则或阿-罗氏瞳孔⑤视网膜脉络膜炎、视力减退或视神经萎缩⑥头晕、听力障碍⑦双下肢位置觉丧失而痛温觉保留特征性脑脊液异常；梅毒血清学检查阳性：RPR、TPPA。神经梅毒的治疗首选：静脉应用青霉素1800~2400万单位，分4次静脉给药（q6h），连用14天。病因治疗开始前1天给予类固醇激素：强的松5～10mgpotid，连用3天。以防止Jarisch-Herxheimer反应：首次应用青霉素之后出现，发热、白细胞增多，神经系统症状一过性加重。14天后给予：（长效）苄星青霉素240万单位/周qw×3周(注射用水稀释，每侧肌注120万单位)可加用丙磺舒（Probenecid）500mgqid，以增加药物浓度。神经梅毒的治疗青霉素过敏者给予四环素、红霉素或氯霉素、头孢曲松：四环素：500mgqid×3